יותר מכל ספר אחר מתעד 'מחקרים בהיסטריה' את היווצרות הפסיכואנליזה ברגעיה הראשונים. במרכזו עומד סיפורה של אנה או, החולה של […]
ד"ר דרור גרין – הקדמה
קדירת־הקסמים של הפסיכואנליזה
פרסום תיאורי־המקרים של פרויד וברויאר, אליהם מצורפים הרהוריהם התיאורטיים אודות ההתנסות החדשה בטיפול בהיסטריה, מעניקים לנו הזדמנות נדירה לעקוב אחרי התהוותה של הפסיכואנליזה.
כשנתיים לפני פרסום 'מחקרים בהיסטריה' פרסמו פרויד וברויאר את המאמר הפותח ('דיווח ראשוני', ר' עמ' 31) את הספר. בשנת 1895, כשיצא הספר לאור, צירף כל אחד מהם מאמר מקיף המציג את גישתו המיוחדת לנושא. שני המאמרים מציגים את הפער שנוצר בעמדותיהם של שני הכותבים בזמן שחלף מעת פרסומו של הפרסום המשותף. ביטוי חריף יותר לפער הזה ניתן לגלות בהבדל שבין הקדמתם המשותפת למהדורה הראשונה לבין ההקדמה שכל אחד מהם כתב למהדורה השניה, שלוש־עשרה שנים מאוחר יותר (ר' עמ' 29).
לא קשה להבחין באופן המהוסס והזהיר שבו מציג ברויאר את תגליותיו בתחום הטיפול בהיסטריה, לעומת הביטוי הנועז והבוטח בעצמו של פרויד, שכתב ארבעה מתוך חמשת תיאורי־המקרים המופיעים בספר. ההבדל שבין שני הכותבים מדגיש את אופן החשיבה המקורי והמיוחד של פרויד, שהוביל אותו הלאה בניסיונו להבין את נפש האדם.
בתיאור־המקרה הראשון מציג ברויאר את המקרה של אנה אוֹ, שהיתה המטופלת הראשונה שטופלה באמצעות ה'טיפול בדיבור' (ביטוי שהיא עצמה ניסחה). ברטה פּפּנהיים, המכונה אנה אוֹ, טופלה על־ידי ברויאר בשנים 1880-1882. רק חמישה חודשים לאחר סיום הטיפול, בשמונה־עשר בנובמבר, 1882, סיפר ברויאר על ההתנסות המיוחדת שלו לפרויד, שהיה באותם ימים רופא צעיר בן עשרים־ושש. המקרה עורר את התעניינותו של פרויד, אך רק בתחילת שנות התשעים הוא הצליח לשכנע את ברויאר להעלות אותו על הכתב, כאחד מחמשת המקרים שמאוחר יותר יהפכו ל'מחקרים בהיסטריה'.
בתיאור־המקרה השני בספר מציג פרויד את הטיפול בברונית פאני מוזר (Fanny Moser), המכונה אמי פון נ'. פרויד פגש בה לראשונה בשנת 1888, וטיפל בה במשך כשנה (בתיאור־המקרה שונו התאריכים לצורכי הסוואה. ר' הערה 1 בעמ' 77). פרויד העריץ את המטופלת שלו, וטכניקת הטיפול שלו הושפעה לא מעט ממה שלמד ממנה.
לוסי ר', המטופלת המתוארת בתיאור־המקרה השלישי, היתה אומנת אנגליה בת שלושים, שטיפלה בשני ילדיו של תעשיין שהתאלמן מאשתו. זהו טיפול קצר להפליא שניתן היה, לדברי פרויד, למצות אותו גם במפגש אחד למרות שהתמשך על פני מספר מפגשים.
המקרה של אורליה קרוניך (Aurelia Kronich), המכונה קתרינה, מתאר את הטיפול הקצר ביותר של פרויד, אם ניתן בכלל לכנות אותו בשם 'טיפול'. זהו תיאור אידילי של מפגש בפסגת הר, בשנת 1893, שבמהלכו מדגים פרויד את קסמי שיטתו החדשה. אמנם מדובר במפגש חד־פעמי, אך יחסיו של פרויד עם אורליה ומשפחתה נמשכו גם שנים רבות מאוחר יותר, וכשבתה גיזלה בת השש סבלה מכאבים בקיבה הוא ישב ליד מיטתה במשך ארבעים ושמונה שעות. כשבנה של אורליה נפצע מרימון יד במלחמת־העולם הראשונה, בשנת 1919, הוא אושפז על־ידי פרויד במוסד פרטי לחולי־נפש.
בתיאור־המקרה האחרון בספר מציג פרויד את הטיפול באילונה וייס (Ilona Weiss), המכונה העלמה אליזבת פון ר'. פרויד ראה בטיפול הזה את האנליזה הראשונה שביצע באורך מלא. כמו במקרים רבים אחרים, באותה תקופה, התערב פרויד בחייה של המטופלת וניסה להשפיע עליה גם מעבר למסגרת הטיפולית. זו, אולי, הסיבה לכך שאילונה וייס התכחשה להצלחת הטיפול גם שנים רבות לאחר מכן, וסיפרה לבתה שהוא היה "סתם רופא צעיר ומזוקן" (כך מתואר בספרFreud's Women, by Lisa Appignanesi & John Forrester, Virago Press, 1993 p. 113).
ב'מחקרים בהיסטריה' מציגים פרויד וברויאר גישה חדשה להבנת ההיסטריה ולטיפול בה. הצגת תיאורי־המקרים והניתוחים התיאורטיים שלהם עימתו את פרויד ואת ברויאר עם רעיונות מהפכניים, שלהשלכותיהם תהיה השפעה מכריעה על עבודתם.
מבעד לעניין שמעוררים תיאורי־המקרים עצמם ניתן להבחין בשלושה חידושים החורגים מן הידע והניסיון של שני הכותבים, ופורצים דרך חדשה בתחום הטיפול בהיסטריה וגם בתחום הטיפול הנפשי:
1. היחס אל החולים. מקובל היה להתייחס אל ההיסטריה כאל מחלה הכרוכה בניוון ובסטיות, ובהתאם לכך להתייחס אל החולים. פרויד וברויאר שללו הנחה זו, והציגו מטופלות שלא נפלו מהם בכישוריהן האינטלקטואליים ובתפקודן החברתי, מחוץ למאפייני המחלה. גישתם החדשה ערערה את הסטיגמה המקובלת של מי שסבל מבעיות נפשיות, וסללה את הדרך להתייחסות שונה של הרופאים אל הסובלים מבעיות כאלו.
2. הבנת גורמי המחלה. החיפוש אחר האטיולוגיה של ההיסטריה, והצפיה בחולות שהיו בטיפולים, חשפו בפני פרויד וברויאר את המניעים המיניים לקיום המחלה, ואילצו אותם להתמודד עם מניעים אלו ככלים לריפויה.
3. גישה טיפולית חדשה. הניסיון המיוחד שרכש ברויאר בטיפול באנה אוֹ, והרגישות של פרויד להשלכותיו הביאו ליצירתה של גישה טיפולית חדשה, השונה מן הפרקטיקה הרפואית שהיתה מקובלת עד לאותו הזמן. כך 'אימצו' פרויד וברויאר את ה'ריפוי בדיבור', ועשו בו ניסיונות ראשונים.
חידושים אלה אילצו את פרויד ואת ברויאר להתמודד עם השלכותיהם בטיפול בחולות ההיסטריות, לשנות את אופן עבודתם ואת הטכניקה הטיפולית שלהם וגם לעכל רעיונות חדשים ששבו ועלו מתוך חומר הגלם הרב שנפרש בפניהם, הנוגעים במבנה הנפש האנושית. מקריאת תיאורי־המקרים והמאמרים ניתן להבחין בתהליכים שעברו שני הכותבים במהלך השנים שקדמו לפרסום הספר וגם לאחריו. בשעה שברויאר נסוג לאטו וויתר על המשך השותפות בפיתוח גישה טיפולית חדשה, פרץ פרויד דרכים חדשות שהטביעו את חותמן על ההיסטוריה של הטיפול הנפשי ועל התרבות של המאה העשרים.
את 'מחקרים בהיסטריה' ניתן לקרוא גם כתיעוד התהליך הנפשי של פרויד עצמו, כאשר הניח את היסודות ליצירתה של הפסיכואנליזה. זהו תהליך מרתק, שבו משמש המפגש עם חולות ההיסטריה כחומר גלם לחשיבה היצירתית של פרויד, המתועלת לאפיקים שונים בהתאם לעוררות הרגשית הנוצרת בו ברמות שונות, אם ננקוט בדימוי שבו הוא מתאר את האטיולוגיה של ההיסטריה.
בקריאה ראשונה של תיאורי־המקרים נראה הטיפול בחולות ההיסטריה כמעשה כשפים. זהו עירוב ניסיוני של טיפול רפואי, יחסים אישיים, היפנוזה ומסז'ים, בשילוב עם טיפול ניסיוני בתופעות מקריות ובלתי־מוסברות.
כמו בכל פריצת דרך מדעית יש חשיבות רבה לגילויים המקריים, ולאופן בו הם נרתמים למתודה המדעית. גם פרויד ניסה לרתום את גילוייו למתודות המדעיות המוכרות לו, ובמקביל יצר מתודה חדשה, שתאפשר לו להבין וליישם את מה שלא התאים לכלים המוכרים. הבחירות שבהן נקט בכל צומת שבה התנגשו התגליות החדשות בהרגלי החשיבה הקודמים שלו, הובילו ליצירתה של התיאוריה הפסיכואנליטית מחד, ולוויתור על כיווני חשיבה אחרים, שהיו עשויים להוביל אותו לתוצאות שונות.
ברויאר והתיאורים ה'קטנים' של פרויד
ארבעת תיאורי־המקרים של פרויד, המופיעים ב'מחקרים בהיסטריה' עומדים בצילם של חמשת תיאורי־המקרים המפורסמים שלו: 'דורה' (1905), 'הנס הקטן' (1909), 'איש העכברושים' (1909), 'שרבר' (1911) ו'איש הזאבים' (1918). אירן מאטיס (Irene Mathis) משערת, שהסיבה לכך נובעת מן הצורך של התנועה הפסיכואנליטית להבחין בין הפרקטיקה האנליטית ה'טהורה' לבין זו שקדמה לה. כך נדחקו ארבעת המקרים שהובילו ליצירתה של הפסיכואנליזה הצידה, למרות הצעתו של פרויד במבוא המאוחר שלו ל'מחקרים בהיסטריה': "והעצה הטובה ביותר שאני יכול להעניק למי שמתעניין בהתפתחות הקתרזיס לפסיכואנליזה, היא להתחיל ב'מחקרים בהיסטריה'."
ארבעת תיאורי־המקרים המוקדמים של פרויד, שנדחו לשולי ההיסטוריה של הפסיכואנליזה, מעניינים לא פחות מחמשת המקרים ה'גדולים', ומספקים חומר רב להבנת מהלך החשיבה שהוביל ליצירת הפסיכואנליזה. גם הווירטואוזיות הספרותית של פרויד, שבחר בסגנון שונה לכתיבת כל אחד מתיאורי־המקרה, משמשת כמבוא לסגנון הכתיבה המיוחד שיצר, ואשר בא לידי ביטוי לראשונה במקרה של דורה.
בבכורה זכה דווקא תיאור־המקרה של ברויאר, הסיפור של אנה אוֹ, בזכות חשיבותו ההיסטורית כמקרה המכונן של החשיבה הפסיכואנליטית, ולא בשל תכניו הטכניים והתיאורטיים או מאפייניו הספרותיים.
למרות שברויאר הוא שכתב את תיאור־המקרה של אנה אוֹ, נובעת חשיבותו דווקא מסמיכותו לארבעת המקרים של פרויד, ולהתפתחות ההיסטורית של חשיבתו של פרויד. למעשה לא ניתן כיום לקרוא את תיאור־המקרה של ברויאר אלא מבעד לעיניו של פרויד, המעניקות לו את משמעותו. ניתן לשער, שאילולא פגש ברויאר בפרויד, ואילו היה מפרסם את המקרה בנפרד, הוא היה נשכח כאפיזודה רפואית־ספרותית חסרת־חשיבות.
המפגש עם הקסם
כמו גילויים מדעיים רבים גם הגילוי של הטיפול הנפשי החדש התרחש במקרה. במהלך הטיפול בבּרטה פּפּנהיים, המכונה 'אנה אוֹ', גילה ברויאר ששחזור זיכרונותיה של המטופלת, בשילוב של היפנוזה ודיבור, יוצרים את "העובדה המופלאה" (ר' תיאור־המקרה של 'אנה או', עמ' 75) שהגירויים שיצרו את המחלה סולקו באמצעות דיבור בהיפנוזה.
"האמת היא שאני עצמי הייתי מופתע מאוד מכך, ורק לאחר שהצלחתי לחולל שורה של פורקנים ספונטניים התפתחה אצלי, מתוך כך, טכניקה תרפויטית" (שם).
את מה שהפתיע את ברויאר הצליחה המטופלת להגדיר במלים שיצרו, למעשה, את הפסיכותרפיה בת־זמננו, והשפיעו באמצעות פרויד על התפתחותה. את השחזור הנרטיבי של זיכרונותיה, באמצעות היפנוזה ודיבור, היא הגדירה ב"כינוי ההולם והרציני 'ריפוי בדיבור' והכינוי ההומוריסטי 'ניקוי ארובות'" (שם, עמ' 58). שני הכינויים מתארים להפליא את התהליך התרפויטי ואת תוצאותיו. ה'ריפוי בדיבור' מתייחס, כמובן, לדיבור של המטופלת כתהליך טיפולי, ואילו 'ניקוי ארובות' מתאר את הפורקן הבא בעקבותיו של תהליך זה.
הבנה חדשה זו של הטכניקה ההיפנוטית, המתמקדת בשחזור של תהליך נרטיבי מאורגן ורציף, הפתיעה את ברויאר ואת פרויד משום שחרגה מן הפרוצדורה הרפואית וההיפנוטית המוכרת להם ונראתה כמעשה קסמים.
כדי להסביר את הקסם נדרש שחזור עקבי של הטכניקה המשלבת היפנוזה וסיפור רציף של המטופל, בד בבד עם מתן הסבר תיאורטי שיפרש את תוצאות המהלך הטכני. למרות התלהבותו של פרויד והעניין שגילה במקרה של 'אנה אוֹ' הפסיק ברויאר לטפל בנשים היסטריות. רק ארבע שנים מאוחר יותר, כשחזר פרויד מארבעה חודשי השתלמות אצל שרקו בפריז, הצליח לשכנע את ברויאר לשוב ולטפל בנשים היסטריות.
האופן שבו פירש כל אחד מהם את ההתנסות החדשה ב'ריפוי בדיבור' מציג שתיים מתוך אפשרויות רבות לפתח את מעשה הקסם שנגלה לפניהם בטיפול ב'אנה אוֹ'. בשנים שקדמו לפרסום 'מחקרים בהיסטריה' התנסו פרויד וברויאר בטיפול במטופלות רבות שטופלו בגישה החדשה. החומר שאספו, שנחשף בחלקו בחמשת המקרים שבחרו לתאר, שימש אותם כקדירת קסמים שהוציאה מקרבה תבשילים רבים, צפויים ובלתי־צפויים, ששינו את מושגינו על עולם הנפש.
ההחמצה הראשונה
כשם שבּרטה פּפּנהיים המציאה את הביטוי 'ריפוי בדיבור', ובכך סייעה לברויאר להבין את מהותה של הטכניקה הטיפולית שנתגלתה לו במקרה, כך למד פרויד פרויד ממטופלותיו את יסודות הטכניקה החדשה. לברונית אנה פון ליבן, אותה כינה בשם ססיליה מ', הוא קרא "המורה שלי". היא היתה הראשונה שבטיפול בה ניסה את טכניקת האסוציאציות החופשיות, ובכך יכול היה לוותר על השימוש בהיפנוזה ולשחרר את מטופלותיו מן השכחה בהיותן ערות ומודעות לתהליך.
גם פאני מוזר, בה טיפל שנה לאחר מכן, המתוארת במקרה של אמי פון נ', הדריכה את פרויד וסייעה לו לשפר את הטכניקה הטיפולית. כאשר נזפה בו וביקשה ממנו שיפסיק לשאול אותה כל־כך הרבה שאלות היא לימדה אותו להקשיב, ולהפוך את ההקשבה לכלי המרכזי בטכניקה שלו.
תרומה זו של המטופלות לפרויד ולברויאר חורגת מהשפעתה על הטכניקה הטיפולית. אותן מטופלות, שהיו לדברי פרויד וברויאר מחוננות "בבהירות שכלית יוצאת מן הכלל, בכוח רצון גדול, באופי חזק ובחוש ביקורת מפותח" (ר' 'דיווח ראשוני', עמ' 41) הרחיקו לעתים לראות את יתרונה של הגישה החדשה, והקדימו בכך את רופאיהן.
רייצ'ל בולבי מציינת בהקדמה לתרגום האנגלי החדש של 'מחקרים בהיסטריה' את האופן שבו הגדיר ברויאר מחדש את ה'ריפוי בדיבור' כ'מתודה הקתרטית'. בכך ניכס לעצמו ברויאר את המונח אשר טבעה המטופלת שלו, בּרטה פּפּנהיים, והעניק לו אופי טכני־'מדעי'. הניסוח המחודש של ברויאר לתופעה המופלאה שהתגלתה לעיניו באמצעות המטופלת שלו הוא, למעשה, ויתור על התבוננות חסרת פניות בתופעה החדשה וניסיון להתאים אותה למודל החשיבה הרפואי המוכר לו.
חולשתו האנושית של ברויאר, שבאה לידי ביטוי בהפיכת הכינוי 'ריפוי בדיבור' לאנקדוטה היסטורית, סתמה את הגולל על האפשרות להבחין ולעשות שימוש במרכיבים נוספים שהתגלו בקדירת הקסמים של הטיפול החדש. בביטוי 'ריפוי בדיבור' התייחסה בּרטה פּפּנהיים לתהליך המופלא שבו היא עצמה, באמצעות שחזור זיכרונותיה בדיבור, הצליחה לסלק את הסימפטומים ההיסטריים שלה. באמצעות המונח 'המתודה הקתרטית' הסיט ברויאר את המבט מן המטופלת והתהליך העצמי הייחודי שגילתה אל הרופא, המנחה את התהליך על־ידי מתודה שבה הוא מבצע מניפולציה טיפולית, כמו בכל טיפול רפואי בגוף החולה.
החשש של ברויאר מהתמודדות עם התהליך הסובייקטיבי, המופלא והקשה להבנה שנחשף לפניו הוביל אותו, למעשה, להתעלמות ממאפיין מרכזי המבחין בין הטיפול הרפואי לטיפול הנפשי. מאפיין זה מבוסס על ההגדרה הסובייקטיבית, כמעט מיסטית, של הנפש, שכמטאפורה אינה יכולה להציע מודל חד־משמעי הניתן להוכחה מדעית. סלידתו של ברויאר מן המאפיין המופלא, הסובייקטיבי, של תגליתו היתה גם הגורם לאופן שבו סיים את הטיפול בבּרטה פּפּנהיים. בביוגרפיה של פרויד מתאר ג'ונס את תהליך ההעברה וההתאהבות של בּרטה בברויאר, ואת החרדה שעוררו בו רגשותיו שלו.
גם פרויד ויתר על ההזדמנות לחקור את התופעה הסובייקטיבית הממוקדת במטופלת, אך המניע לכך היה שונה מזה של ברויאר. פרויד הכיר בחשיבות התהליך העצמי של מטופליו:
"מפתיע לגלות שאין למטפל יכולת לשכנע את החולה בדברים שהוא אינו יודע, לכאורה, או לעורר בו ציפיות העשויות להשפיע על תוצאות האנליזה" (ר' זיגמונד פרויד: 'הפסיכותרפיה של ההיסטריה', עמ' 331 בהמשך).
פרויד לא חשש להתמודד עם תופעות בלתי־מובנות בקדירת הקסמים שנפתחה לפניו, אך הוא האמין שיש בכוחו לנתח באופן מדעי גם מטאפורות עמומות כמו 'הנפש', ובחר להתעלם במודע מן החשיבות העצומה של אחריות המטופלים לתהליך הטיפולי, ולאופיו הסובייקטיבי והבלתי־ניתן לפירוש מדויק של תהליך זה. כך, באמצעות ההיפנוזה, הוא סילק את זכרונותיהן המעיקים של מטופלותיו יום אחר יום.
מעניין שדווקא ברויאר עמד על הסכנה שבהפיכת המטאפורה למציאות:
"בקלות רבה מדי אנו נוטים לשקוע בהרגל החשיבה, שלפיו אנו מניחים שמאחורי כל שם עצם קיים עצם ולהבין מושגים כמו 'מודעות' ו'מצפון' כאילו הם דברים. ולאחר שמתרגלים להשתמש ביחסי־מיקום כמו 'תת־מודע' באורח מטאפורי, הרי במשך הזמן נוצר דימוי שבו המטפורה נשכחת, ואפשר לעשות במונח מניפולציות כאילו מדובר בדבר ממשי, ובכך הושלמה המיתולוגיה" (ר' יוזף ברויאר: 'סיכום תיאורטי', עמ' 263 בהמשך).
באופן מפתיע הצליח ברויאר, בדברים אלו, לחזות את התפתחות הפסיכואנליזה ואת המודלים של הנפש, שמקורם המטאפורי נשכח והם הפכו למיתולוגיה.
הבחירה של פרויד וברויאר ביטלה את האקטיביות של המטופלות שלהם, והתמקדה ביצירת מתודה טיפולית מניפולטיבית המנוהלת על־ידי הרופא. ה'טיפול הקתרטי' של פרויד וברויאר היה האופן שבו הם ניהלו את הטיפול הפסיכותרפויטי החדש, ולא ה'ריפוי בדיבור' שנגלה לעיניהם באורח פלא. רק שנים רבות מאוחר יותר חזרה הגדרתה של בּרטה פּפּנהיים אל מרכז השיח הטיפולי, והובילה ליצירתן של גישות פסיכותרפויטיות חדשות המעמידות את המטופל במרכז התהליך הטיפולי.
ניסוי וטעיה
'מחקרים בהיסטריה' מציג תהליך שהתרחש במשך מספר שנים, בהן עבר הטיפול בהיסטריה מן הרפואה אל הפסיכותרפיה, תהליך שהוביל ליצירתה של הפסיכותרפיה כאמצעי לטיפול בהפרעות נפשיות.
ברויאר, שהתקשה להתמודד עם התהליכים העמומים של הנפש, ניסה תחילה לבחון אותם במבט רפואי־מדעי באמצעות אנלוגיה חשמלית וחלוקה דואלית של הנפש. הגילוי של תהליכי ההעברה והמעורבות הרגשית של הרופא והחולות שלו גרמו לו לפרוש בשלב מוקדם, ולהותיר בידי פרויד את יצירת המתודה הטיפולית החדשה.
פרויד לא חשש מן האתגר החדש, למרות עמימותו ולמרות מאפייניו המיסטיים. כמו ממציא מוכשר הוא ידע לזהות את הקסם ולנסות לשחזר אותו, ואף העז לטבול את ידיו בקדרת הקסמים ולחפש בתוכה רמזים נוספים למה שעדיין לא הצליח להבין.
כך התייחס פרויד אל החולות ההיסטריות שלו כאל שדה־מחקר מרתק, שבו מילא במקביל שלושה תפקידים שונים:
1. רופא ומטפל. פרויד, שהיה רופא מתחיל, השתמש בסמכותו כרופא כדי להקל על מטופלותיו וכדי ליצור אווירה של אמון. מחוץ לנסיונותיו החדשים בטיפול נפשי הוא העניק למטופלותיו את הטיפול הרפואי המקובל, שכלל לעיתים גם טיפולים חשמליים, טיפולים באמבטיות קרות ובמסז'ים.
2. קוסם וממציא. את חשיבותם של הזיכרונות המודחקים ואת הצורך למצוא את הטראומה הראשונית שגרמה להם גילה פרויד תוך כדי שימוש בהיפנוזה. כאשר נכשל בהיפנוזה לא נרתע פרויד מניסיונות שונים ומשונים, במטרה לשוב ולעורר את הקסם. כך עשה שימוש בלחץ על המצח או על הרקות, וכך ויתר על ההיפנוזה וניסה לשחזר את התהליך באמצעות סוגסטיה תוך התמקדות מודעת של המטופלות בתהליכי הזיכרון שלהן.
3. חוקר ואיש־מדע. פרויד התייחס אל מפגשיו עם המטופלות כאל תצפית מדעית, ותיעד אותם בהתאם. הוא ניסה להבין את התהליכים בהם טעה ולמצוא את המכנים המשותפים שיאפשרו לו להבין את היווצרותם.
יכולתו של פרויד למלא במקביל את שלושת התפקידים, ולשלב בין העזה יצירתית לבין חשיבה ביקורתית מסודרת, הפכה את התצפיות והניסויים שלו למה שמאוחר יותר שימש כתשתית ליצירת הפסיכואנליזה. עם זאת, החיפוש אחר מתודה מדעית וגישה טיפולית המבוססת על המודל הרפואי המקובל מנעו ממנו למצוא בקדירת הקסמים של הטיפול בחולות ההיסטריה חומרי־גלם נוספים, שהיו עשויים לשנות את חשיבתו הטיפולית ואולי להוביל אותו למסקנות שונות.
ההמשגה
ארבעת תיאורי־המקרים של פרויד מעידים על ניסיונותיו ליצור מודל תיאורטי שיכליל את ממצאיו ויגדיר את המתודה הטיפולית החדשה שפיתח.
בארבעת המקרים מציג פרויד את סיפורי־המחלה במבנה כפול של סיפור עלילתי המלווה בניתוח תיאורטי. בתוך כך הוא בוחן ומגדיר מושגים חדשים כמו 'הלא־מודע', 'הדחקה', 'התנגדות' ו'העברה'. אבל למרות המבנה המשותף לכל ארבעת המקרים עשה פרויד שימוש בסגנון ספרותי שונה בכל אחד מהם, בחיפוש אחר הז'אנר המתאים לכתיבת תיאורי־מקרים, אותו הביא לידי שלמות רק במקרה של 'דורה'.
המקרה הראשון, סיפורה של גב' אמי פון נ', כתוב כתיאור כרונולוגי של הטיפול, ומבוסס על היומן שניהל פרויד בזמן הטיפול עצמו. לכאורה זהו תיאור־מקרה לא ספרותי, המציג באופן אותנטי את תיעוד הטיפול, כפי שנרשם על־ידי פרויד בזמן מהלכו.
המקרה השני, הסיפור של אמי פוֹן נ', כתוב כסיפור עלילתי המשלב את סיפורה של המטופלת בסיפורו האישי של המחבר. מאפיין מיוחד זה הפך מאוחר יותר לסימן ההיכר של סגנונו של פרויד, הז'אנר של תיאור־המקרה.
המקרה השלישי, הסיפור של קתרינה, הוא תיאור אידילי בסגנון של מעשיה או אגדה, המשלב תיאורי־נוף קסומים ודיאלוג פשוט.
המקרה הרביעי, סיפורה של העלמה אליזבת פוֹן ר', נכתב באופן תיאורי, כמעט כסיפור־מקרה 'מדעי', בסגנון המערב פירוש אישי עם עובדות יבשות, ללא דיאלוגים. זהו סגנון מתומצת ובהיר, המזכיר את הנובלות של היינריך פוֹן קלייסט.
סגנונות הכתיבה השונים כל־כך חושפים את המאמץ הנפשי והאינטלקטואלי, שבו היה פרויד שרוי בעת שכתב את תיאורי־המקרים. בזמן שניסה להבין את תופעת הפיצול הנפשי אצל חולות ההיסטריה היה עליו להתמודד עם הפיצול בין שתי נטיות מנוגדות שלו: בין הנטיה היצירתית־ספרותית, שאפשרה לו לבטא את יכולתו המיוחדת ביצירתה של מתודה פסיכותרפויטית חדשה, לבין הנטיה לחשיבה ביקורתית־מדעית, המגבילה את פרץ היצירתיות. כך הגדיר זאת הוא עצמו בניתוח־המקרה של העלמה אליזבת פון ר':
"ואני עצמי חש תחושה מוזרה כשסיפורי־המחלה שאני כותב נקראים כמו יצירות ספרותיות ומוותרים, לכאורה, על טביעת־החותם הרצינית של המדע. אני יכול רק להתנחם בכך, שאופיו של הנושא הוא האחראי לתוצאה זו יותר מאשר ההעדפה שלי. לאבחנות מקומיות ולתגובות חשמליות אין ערך בחקר ההיסטריה, בעוד שתיאור מעמיק של התהליכים הנפשיים, מן הסוג שאנו רגילים לראות אצל המשוררים, מאפשר לי, תוך שימוש בכמה נוסחאות פסיכולוגיות, להגיע לתובנה מסוימת של תהליכי ההיסטריה" (ר' המקרה של העלמה אליזבת פון ר', עמ' 197).
הפיצול המתבטא באופן החשיבה הדואלי של פרויד מרמז אולי על מבנהו של המודל הטופוגרפי של הנפש, שהלך והתגבש בו באותם הימים, ואשר רק שניים ממרכיביו (המוּדע והלא־מוּדע) שימשו אותו בפועל באותם הימים. ואולי המודעות לפיצול זה, שאפשר לפרויד, כפי שכתב, "להגיע לתובנה מסוימת של תהליכי ההיסטריה", הובילה אותו גם ליצירת המודל הסטרוקטוראלי, שבו מייצג האיד את צרכיו היצירתיים של פרויד, בשעה שהסופר־אגו מתבטא במה שכינה "טביעת החותם הרצינית של המדע."
יחסים מסוכנים
מערכת מסועפת של אילוצים יצרה בין פרויד לבין חולות ההיסטריה שבהן טיפל יחסים מיוחדים במינם, החורגים מכל מסגרת מקובלת של טיפול נפשי בימינו.
באופן טבעי, כשבחר פרויד להתפרנס כרופא בפרקטיקה פרטית, השתייכו רוב המטופלות לחוג החברתי שלו, ונמנו עם המשפחות היהודיות המיוחסות של וינה בסוף המאה התשע־עשרה. כך קרה שבּרטה פּפּנהיים, היא אנה אוֹ, היתה ידידתה של מרתה, אשתו של פרויד, שמשפחותיהן קיימו קשרים קרובים עוד בילדותן. בזמן שפרויד היה מאורס למרתה ברנאיס הוא סיפר לה, במכתביו, על הטיפול של ברויאר בידידתה, ואילו היא סיפרה לו את מה ששמעה מפיה של בּרטה על הטיפול. בשנת 1887, כשנה לאחר שמרתה נישאה לפרויד, ביקרה אצלה בּרטה פעמיים.
גם אנה פוֹן ליבּן, אותה כינה פרויד בשם ססיליה מ', התגוררה במרחק חמש דקות הליכה מביתו של פרויד. בשנת 1889 היא התלוותה אליו כשנסע להשתלם בהיפנוזה אצל ברנהיים בננסי.
לעתים, כמו במקרה של פאני מוזר, המכונה אמי פוֹן נ', נפרצו הגבולות בין פרויד לבין המטופלת שלו, כאשר התארח בביתה למשך מספר ימים, והתקבל בו כאחד מידידיה.
קשריו האישיים של פרויד עם המטופלות שלו סייעו לו גם בקידומו המקצועי. כאשר נכשל בניסיונותיו לזכות במעמד של פרופסור הוא נעזר במטופלת לשעבר, אלייזה גומפרץ, שחידשה את מועמדותו לתפקיד, אותו קיבל לאחר שמטופלת אחרת, הברונית מארי פוֹן־פרסטל שיחדה את שר החינוך בהבטחה לתרום ציור לגלריה שהקים.
מחוץ לקשרים האישיים של פרויד עם מטופלותיו קשה להתעלם מן השילוב של מגע גופני במהלך הטיפול הנפשי. כך טיפל באמי פוֹן נ' במסז'ים ובהיפנוזה משולבת בליטוף, ולחץ על רקותיה של לוסי.
כמעט תמיד שמר פרויד על קשר גם עם בני משפחתן של החולות, כשהוא משתף אותן בתהליך הטיפולי. כך פנה ביוזמתו לאמה של אליזבת פון ר', בניסיון להשפיע על בתה.
המעורבות המיוחדת של פרויד בחייהן של מטופלותיו, והקשרים המיוחדים שניהל אתן, השפיעו על הקשר הטיפולי ולעתים ערערו את האמון של המטופלות ברופא שלהן. ההתנסות של פרויד בטיפול חסר גבולות, שעירב טיפול רפואי בטיפול נפשי וקשר מקצועי בקשר אישי, סייעה לו מאוחר יותר להגדיר ולהגביל את גבולות הקשר הטיפולי ולהבין את השפעתו על הטיפול עצמו.
ההחמצה השניה
במאמר הסיכום שלו חוזר פרויד על תיאור ההפתעה שאחזה בו ובברויאר, כאשר במהלך החיפוש אחר האטיולוגיה של ההיסטריה גילו גם שיטה תרפויטית חדשה:
"גילינו, להפתעתנו הגמורה בהתחלה, שהסימפטומים ההיסטריים הבודדים נעלמים מיד מבלי לחזור על עצמם, לאחר שעלה בידינו לעורר את הזיכרון של הגורם המחולל בבהירות מוחלטת, ויחד עם זאת גם את הרגש המתלווה אליו" (ר' פרויד, 'על הפסיכותרפיה של ההיסטריה', עמ' 13 בהמשך).
בשעה שברויאר נבהל, כאשר נאלץ להתמודד עם המעורבות הרגשית שהשיטה החדשה דרשה ממנו, ניסה פרויד להבין את פשר התופעה ואת השפעתה על תוצאות הטיפול.
"ההליך הזה מייגע עבור הרופא, גוזל ממנו זמן רב ומניח מראש התעניינות גדולה בתופעות פסיכולוגיות והשתתפות אישית בסבלו של החולה" (ר' עמ' 301).
את הקושי שמעורבות רגשית זו מעוררת ברופא משווה פרויד לקושי המוטל על המטופל.
"הטיפול דורש נכונות ותשומת־לב מלאה של החולה, ובראש ובראשונה את אמונו, משום שהאנליזה מתמקדת בקביעות בתהליכים נפשיים אינטימיים וסודיים ביותר" (שם, עמ' 302).
כאן, לראשונה, מתייחס פרויד לחשיבות יצירת האמון בקשר הטיפולי, ומסיק שכתוצאה מכך "היחס האישי אל הרופא יידחף שלא לצורך לקדמת הבמה" (שם). במלים אלו מציג פרויד את יחסו הדו־משמעי לחשיבות הקשר האישי בין הרופא למטופליו. הוא רואה בכך מטלה קשה אך הכרחית, ומסיק שלאישיותו של הרופא ולקשר המיוחד שהוא יוצר עם מטופליו יש חלק חשוב בתהליך הטיפולי.
"במקרים לא מעטים, בעיקר בקרב נשים, שבהם מדובר בהבהרות של מחשבות ארוטיות, נהפך שיתוף הפעולה של החולה לקורבן אישי שעבורו יש לגמול לה בתחליף לאהבה. נכונותו של הרופא להשקיע מאמץ ולהעניק את ידידותו הסובלנית חייבים להספיק כתחליף כזה. אם יחסה של החולה לרופא יופרע, תכזיב גם הנכונות שלה" (שם, עמ' 337).
"תחליף לאהבה", אם כן, הופך לחלק משמעותי של הטכניקה החדשה, ועל הרופא ללמוד ליישם אותו בהצלחה כאמצעי להתמודדות עם תופעת ההעברה. באותו אופן מציע פרויד לראות בהשפעה האישית של הרופא מכשיר מרכזי להסרת ההתנגדות. את שיבוש הקשר המיוחד שבין הרופא למטופליו רואה פרויד כמכשלה הגדולה ביותר במהלך האנליזה.
למרות המודעות של פרויד לחשיבות המיוחדת של הקשר הטיפולי, וגם לסכנות שבו, הוא נמנע מלהגדיר את הגבול שבין הקשר הנוצר במהלך המפגש הטיפולי לבין הקשר המבוסס על היכרות אישית ורקע חברתי משותף. הגדרת המסגרת הטיפולית, שתבחין את הפסיכותרפיה מן המפגש הרפואי, נדחתה לשלב מאוחר יותר, והצטמצמה למאמרים מעטים ביותר הנוגעים לטכניקה הפסיכואנליטית.
ההתייחסות אל המסגרת הטיפולית ואל יחסי מטפל־מטופל כאל אמצעי טכני, המסייע לעבודת המטפל, השפיעה על התפתחותה ההיסטורית של הפסיכואנליזה. למרות החשיבות שניתנה לה מאוחר יותר בהגדרת המסגרת הטיפולית על־ידי פרויד או בניסוח הרחב יותר של לאנגס (Robert Langs), נותר הקשר הטיפולי עד היום גורם חשוב אך משני בעבודתם של מטפלים בגישות רבות ושונות.
בהתייחסותו זו אל הקשר הטיפולי נמנע פרויד מלהתייחס אליו כאל תופעה ייחודית ומשמעותית בתהליך הטיפולי, ושאולי יש לתופעה זו חשיבות רבה בהרבה מן התיאוריה ומן הטכניקה הטיפולית.
הקדמות לכל פסיכואנליזה בעתיד, שתוכל להופיע כמדע
מה שמייחד את 'מחקרים בהיסטריה' הוא ההתעלמות משני גורמים מהותיים שנגלו לפרויד ולברויאר במהלך הטיפול בחולות היסטריה מחד, והכוונה המוצהרת להניח בסיס מדעי לבנייתה של תיאוריה חדשה שתסביר את התהליכים הנפשיים, ושל הפרקטיקה הנובעת ממנה, מאידך.
המפגש עם ברויאר ועם התנסותו המיוחדת בטיפול בהיסטריה פתח בפני פרויד קדירת קסמים שהעמידה לרשותו חומרי־גלם רבים, אותם יכול היה לבחון ולחקור. אבל פרויד, שהחל את הקריירה המקצועית שלו כחוקר האמון על החשיבה המדעית, בחר להתמקד בתופעות המתאימות לאופן החשיבה שלו ובמטרות שהציב לעצמו מראש, ולהתעלם מתופעות סובייקטיביות שלא התאימו לקידום מטרותיו.
כך יכול היה לבטל את משמעותו המקורית של המושג 'ריפוי בדיבור', שפירושו סילוק הסימפטומים ההיסטריים באמצעות הדיבור של המטופלת, ולהבין באופן שונה, מתוך נטייתו האישית לשימוש במלים, את 'הקסם' שבמלה. הוא כתב על כך במאמר על 'הטיפול הנפשי' , חמש שנים לפני פרסום 'מחקרים בהיסטריה':
"כעת נוכל להבין גם את 'הקסם' שבמלה. מלים הן האמצעי החשוב ביותר שבידי האדם כדי להשפיע על זולתו. מלים הן אמצעי טוב להשגת שינויים נפשיים אצל מי שהן מופנות אליו, ולכן הטענה לפיה הקסם שבמלה מסוגל לסלק תסמיני מחלה, ובפרט כאלה הנובעים בעצמם ממצבים נפשיים, אינה מצלצלת תמוהה במיוחד" (ר' 'הטיפול הפסיכואנליטי', הוצאת עם עובד, 2002, עמ' 65).
תיאור־המקרה של קתרינה עשוי להדגים את האופן שבו הקדים פרויד את התיאוריה לפרקטיקה, ובחן את מטופליו מבעד לפריזמה של מודל קבוע מראש. כמו במקרה של דורה, כשבע שנים מאוחר יותר, גם במפגש עם קתרינה ייחס פרויד ל'מטופלת' סימפטומים היסטריים מבלי שבדק כלל את מצבה הגופני.
כדי להדגים את אופן החשיבה החדש שלו בנוגע להיסטריה חוקר פרויד את אורליה קרוניך, היא קתרינה, באמצעות דיאלוג סוקרטי המוליך אותה, צעד אחרי צעד, אל עבר המטרה שסומנה מראש. וכך, במפגש קסום אחד, הצליח פרויד לחשוף את האטיולוגיה של ההיסטריה, ובמהלכה גם לסלק את הסימפטומים המעיקים.
קשה לנחש את הסיבה לנחישותו של פרויד בנסיונותיו לשכנע את ברויאר לפרסם את תיאור המקרה של אנה אוֹ יחד עם ארבעת תיאורי־המקרים הראשונים שלו עצמו, אבל אין ספק שצירוף זה אפשר לו להציג מעין 'הקדמה' מרוככת, המחוזקת על־ידי השותפות עם רופא בעל־שם, לתיאוריה הפסיכואנליטית אותה עמד להציג זמן לא רב לאחר מכן.
מעבר לתהיות הסגנוניות של פרויד ב'מחקרים בהיסטריה' לא קשה להבחין בעמדה בוטחת ומרחיקת־ראות, המרמזת על המשך דרכו. גם אם לא מוצגת בהם הטכניקה הפסיכואנליטית ה'טהורה', אין ארבעת המקרים של פרויד נופלים באיכותם ובבהירותם מחמשת המקרים ה'גדולים', שזכו לפרסום רב יותר.
באמצעות 'מחקרים בהיסטריה' סלל פרויד את דרכה הבטוחה של התיאוריה הפסיכואנליטית, והעמיד את יסודותיה של הפרקטיקה הפסיכותרפויטית החדשה. מתוך השפע שהציעה לו קדירת־הקסמים, שפתחה הזדמנויות חדשות להבנת הנפש האנושית, בחר פרויד להתמקד ב'קסם' שבמלה, כלומר ביכולת להשפיע על מהלכי הנפש של מטופליו באמצעות התערבות מילולית מכוונת ומבוקרת.
הבחירה של פרויד הטביעה את חותמה על התפתחות הפסיכותרפיה במאה־העשרים, וגם על הגישות השונות והמנוגדות שפיתחו מתנגדיו של פרויד, שהמשיכו בחיפוש אחר דרכים חדשות להשפיע על נפש האדם באמצעות ה'קסם' שבמלה.
קריאה מחודשת ב'מחקרים בהיסטריה' עשויה להאיר באור חדש את הגדרת ה'ריפוי בדיבור' של בּרטה פּפּנהיים, ולפתוח את קדירת הקסמים להבנה מחודשת של מהות הטיפול הנפשי ושל חשיבות הסביבה המתאימה לתהליך־העצמי של המטופל.
אין עדיין תגובות