הרהורים על ספרות ורפואה – דילמות ביחסי רופא-חולה על מגפות בספרות ועל הקורונה

הקדמה – פנדמיית הקורונה

כתיבתו של כרך זה החלה במהלך שנת 2020, עם התהוות הסימנים הראשונים לכך שמגפת הקורונה מתפתחת לכדי פנדמיה, שתלווה את האנושות לאורך זמן. סברתי שמעניין וחשוב להתייחס בזמן אמיתי לפנדמיה כמו זו המתחוללת אחת למאה שנים, לבנות מסגרת ראשונית להתייחסות אליה ולהציף תובנות ראשוניות. הצבתי לעצמי מטרה לנסות להבין את המאפיינים הרפואיים-מדעיים של מחלת הקורונה, ולהתעמק במגפות היסטוריות שידעה האנושות ובספרי המופת שנכתבו בהשפעתן, המשקפים לא רק את גורמי המחלה, הסימפטומים ודרכי הריפוי שהרפואה נקטה בהן בתקופות השונות, אלא גם כיצד התמודדו בני האדם במצבי קיצון, כיצד פנדמיה משפיעה על הפסיכולוגיה ההתנהגותית והחברתית ולאילו תמורות היא גרמה. העיון בספרות היפה המתארת מגפות ממקד את נקודת המבט האנושית בהתמודדות עמן, שכן למרות הקדמה וההתפתחות המעריכית של המדע והטכנולוגיה בתקופתנו, תוך התעצמות רמת ההשכלה והידע של מרבית האוכלוסייה, בני האדם עצמם לא השתנו.

בהקשר הייחודי של סדרת ספרים זו, מעניין אותי במיוחד להתעמק בדמותו של הרופא, שמאז ומעולם היה דוגמה ומופת לאהבת האדם ולהתנהגות מוסרית ואתית, ולבחון כיצד הוא מגיב לנוכח המגפה, כיצד הוא מתמודד עם סכנת המוות המאיימת, לא רק על החברה שבה הוא חי אלא עליו באופן אישי ועל הקרובים לו, וכמו כן לתהות אם הרופא שלם עם עקרונות 'שבועת הרופא', המציבה לפניו מצבים כגון אלה, או שהוא מתלבט ונרתע מפני הסכנה.

כפי שאנו למדים מהספרות הקלסית הנסקרת בכרך זה, בתקופה של מגפה עיני הכלל נשואות לרופא, המשמש לא רק מומחה בענייני רפואה ותרופות אלא גם מנהיג חברתי, שכן בעת מגפה על האדם להתמודד לא רק עם המחלה עצמה אלא גם עם השפעתה על הקולקטיב, תוך שימת דגש על ההבדלים הבין-אישיים בהתנהגות. החשש הקיומי בא לידי ביטוי בצורות שונות, על ידי בני אדם השונים זה מזה באופיים, בתכונותיהם, במעמדם הכלכלי והתרבותי ובהתאם לחינוך ולמושגים שלאורם התחנכו.

במצבי קיצון אנו עדים להתפתחות סוגים שונים של אשליות והטיות, התפתחות של אלטרואיזם לעומת אגואיזם וניצול וביטויי תוקפנות ואלימות כנגד שיפוט מוסרי, והתמוטטות כנגד שימור של רזרבות מנטליות. בעתות מצוקה כגון אלה מעניין לבחון גם את האופן שבו נוכחות אחרים משפיעה על ביצועי הפרט או על תפיסתו את הסיטואציה. כיצד אנשים מבינים את העולם המשתנה לפתע לנגד עיניהם, למי הם מאמינים, איך הם מפרשים את המניעים, האישיות והיכולות של אחרים ואיך הם תופסים את הגורמים לאירועים בעולם. בעת מגפה מעניין גם לבחון כיצד ניתן לשכנע אנשים לבצע מעשים שלא היו מבצעים באופן נורמלי, וכמו כן לבחון את התנהגותם של בני האדם בקבוצות – מוסדות, תתי-קבוצות, ביורוקרטיות, תנועות המוניות ושינויים במאפיינים הדמוגרפיים של אוכלוסיות. שאלות אלה מועצמות בתקופה זו, עם הגדלת הנגישות לידע על השלכותיה החיוביות, לצד החשיפה למניפולציות ולדיסאינפורמציה, המחריפה את התגובות לשאלות המהותיות שפורטו למעלה.

בחלקו הראשון של כרך זה בחרתי להתעמק בארבע מגפות היסטוריות המתוארות בספרות היפה והעוסקות בכולרה, במחלת הדבר, בפוליו מייליטיס ואף במגפה מטפורית אחת העוסקת בעיוורון. מעבר לדיון באותם נושאים חברתיים ואישיים שהזכרתי קודם, אני דנה גם בהיבטים הרפואיים גרידא של המחלות הללו אז ובימינו.

בחלקו השני של הכרך בחרתי להתרכז ביסודות המדעיים והרפואיים של פנדמיית הקורונה שכן הכתיבה הספרותית על המגפה רק החלה ועדיין לא התבססה דיה.1 מדענים התוודעו לנגיף הקורונה בהפתעה וניסו להתמודד עם תוצאותיו באמצעות האצת שינויים בתהליכי המחקר, פרסום תוצאות הטיפולים, המודלים האפידמיולוגיים וגילויים במחקר הנגיפים תוך כדי הפנדמיה.

הופעת הווירוס SARS-Cov-2, ויותר מששת מיליון המתים שנגרמו בגינו בעולם עד כה, העצים נקודות שבירות באוכלוסייה העולמית וגרם לשינויים מרחיקי לכת מבחינה חברתית, תרבותית וכלכלית. בשל סיבה זו הציע פרופ' ריצ'ארד הורטון (Richard Horton), עורך כתב העת Lancet בספטמבר 2020 לתאר את פנדמיית הקורונה בשם: 'Syndemic' – הֶלחם של סימפטומים רפואיים מגוונים ותופעה חברתית.2

לדעתו הגדרת מגפת הקורונה כפנדמיה היא גישה צרה מדי כדי להגדיר תופעה כל כך נרחבת. חוקרים בעולם התייחסו למשבר הקורונה כאל מחלה זיהומית, כאשר התמקדו בצורך להגביל כמה שיותר את ההתפשטות הויראלית ונעזרו באמצעים מודולרים אפידמיולוגים למלחמה במחלות זיהומיות, כפי שהיה נהוג בעשורים קודמים, בהגדירם את תופעת החירום הבריאותית באמצעות מונחים ישנים של מגפה.

יש לציין שהמונח סינדמיה – Syndemic הוזכר לראשונה על ידי פרופ' Merrill Singer, רופאה-אנטרופולוגית אמריקאית, בשנות ה-90 של המאה הקודמת. היא הזכירה אותו אף במאמרה משנת 2017 ב-Lancet, שפרסמה יחד עם Emily Mendenhall ועמיתיה3.

Singer ציינה שהגישה הסינדמית כוללת אינטראקציות ביולוגיות וחברתיות חשובות עבור האבחון והטיפול בבריאות הציבור. לפיכך על מחלת הקורונה להיות מאובחנת באמצעות שתי קטגוריות: האחת –הקורונה כמחלת ריאות חריפה חמורה הנגרמת על ידי הווירוס SARS Cov-2. והשנייה – מחלה הנכללת במערך המחלות הבלתי מדבקות (NCDs)4 על רקע התפתחות מחלות בחברה עולמית בלתי שוויונית, כאשר חוסר השוויון הסוציו-אקונומי רק מחמיר את השפעתן.

לדברי סינגר, מספר האנשים בעולם הסובלים ממחלות כרוניות, כגון: יתר לחץ דם, השמנה, סוכרת, מחלות קרדיו-וסקולריות, מחלות ריאה כרוניות ומחלות סרטניות הולך וגדל, ויש לשים לב שאלה נמנים על גורמי סיכון להתפתחות מחלת COVID-19 חמורה ולמוות. לדבריה צריך לתת את הדעת למחלות NCDs גם במדינות עשירות, ובד בבד להתייחס לעובדה שעבור ביליוני בני אדם החיים במדינות עניות, ה-NCDs אחראיות ליותר משליש מהמחלות המהוות נטל חמור על החברה ובעטיין מתים מדי שנה 41 מיליון בני אדם.

Gene Bukhman ו-Ana Mocubi פרסמו בלנצט מונח המכונה: 'poverty 'NCDsי5

והוסיפו למחלות אלה גם הכשות נחשים, אפילפסיה, מחלות כליה ואנמיה חרמשית.

ועדה בראשותן תיארה כיצד התערבות ברת השגה במצבן של מדינות אלה תוכל לחסוך בעשור הבא חמישה מיליוני מתים לשנה.

ניתן לסכם שהמשבר הסוציואקונומי ההולך ומתפתח בעולם לא ייפתר על ידי פיתוח תרופה או חיסון. הגישה ל-COVID-19 כסינדמיה תביא להרחבת החזון שיכלול בחובו גם הרחבת ההשכלה, התעסוקה, המזון ותנאי המגורים והסביבה במדינות העולם.

החיים לצד הנגיף המתעתע, ואופיו החמקמק של המדע, יוצרים תסכול בעיני רבים, שאינם בקיאים בנתיבים הפתלתלים המאפיינים את הדרך לתגליות מדעיות.

הרעיונות שעולים במחקר המדעי, נבדקים במשך שנים, לפעמים עשרות שנים, לפני שהם מתקבלים על הקהילה המדעית ובהמשך מתגבשות הנחות והשערות ונעשים ניסויים כדי לאששן. לעתים, מחקרים שונים מביעים עמדות שונות וסותרות לגבי התנהלותו של הנגיף, הזנים שהוא יוצר כתוצאה מהמוטציות הרב-גוניות שמתחוללות בו, מידת הדאגה והעניין שהוא גורם והשפעתו על האוכלוסייה העולמית.

בשונה ממסורת מדעית זו, הפיתוח והשימוש בחיסוני ה-mRNA כנגד הנגיף, שהיה מהיר ביותר (הפיתוח נמשך כשנה בלבד) עקב היקף התמותה והנזק העצום לכלכלה העולמית, גרמו לתחושות חוסר אמון ובהמשכן להפצת תיאוריות פופוליסטיות שמסכנות את הלכידות החברתית ואת האמון במדע ובהשכלה. יחד עם זאת יש לציין שמגפת הקורונה האיצה משמעותית את עולם הבריאות הדיגיטלית, בעיקר בשל הצורך באימוץ הטכנולוגיות החדשות בשל החשש מהדבקה, הגבלות של תנועה חופשית וריחוק חברתי. אני מתייחסת בפרוטרוט לנושא בפרק: מגפת הקורונה והמהפכה הדיגיטלית ברפואה.

הכרך מסתיים בדיון בדילמות החוקיות והאתיות הספציפיות המתייחסות לפנדמיית הקורונה. כללי האתיקה מושתתים על עקרונות מוסר, אך אין בכוחם של עקרונות מוסריים לבדם להכתיב התנהגות. נראה כי לעתים קרובות יש כמה אפשרויות פעולה ולכל אחת מהן נימוק מוסרי משלה. בהקשר הנוכחי של הטיפול בקורונה אנו עדים להתפתחות דילמות אתיות שמפלגות את המנהיגות הרפואית והציבורית שמובילה את ההתמודדות במגפה. דילמה אתית נוצרת בסיטואציה שבה כמה כיווני פעולה, הכרוכים בבחירה מוסרית, נמצאים לעתים בסתירה, וכל פעולה יכולה להתקבל כראויה בהתאם לעקרונות מוסריים מסוימים, אך מאלצת להתעלם מעקרונות אחרים. זאת בניגוד למרבית המצבים שבהם האדם מתמודד עם בעיות אתיות שאינן דווקא דילמות, אלא שיקול דעת מוסרי הולם, שמרבית האנשים המעורבים בסוגיה, כמו גם אנשי מקצוע, הנהגה ורוח, מסכימים עליה.

את הפרק סיימתי לכתוב בסוף ספטמבר 2022, ולפיכך, הוא נותן תמונת מצב של המגמות המדעיות בהתמודדות עם נגיף הקורונה נכון לזמן זה. תקופת פנדמיית הקורונה המוכרת לנו מזה שנתיים נראית בלתי מספקת מבחינת ההיבט ההיסטורי, כדי לנתח בצורה מעמיקה ומנקודת מבט רטרוספקטיבית את השפעותיה האישיות והקולקטיביות ואת התמורות שעוררה בחברה האנושית. ולפיכך ברצוני להדגיש, שעל הקורא לקחת לתשומת לבו שהנכתב כאן איננו אלא מכלול של צעדים מחקריים ראשוניים בהבנת פנדמיית הקורונה. כולי תקווה שכרך זה יסייע לקורא לעקוב אחרי השינויים שצפויים להתחולל בעתיד הקרוב, לצד ההתרשמות מניסיון העבר המתואר כאן לגבי המגפות האחרות מתוך הספרות היפה.

ד'ר לימור שרייבמן-שריר