הפרעת קשב היא לא מחלה וריטלין הוא לא תרופה

מבוא:
קונצנזוס מדומה ומחלוקת מושתקת

'צַיֵּר לִי כִּבְשָׂה עִם הַפְרָעַת קֶשֶׁב'.

ככל שהתעלומה גדולה יותר, כך קשה יותר לסרב, על כן ציירתי את הציור היחיד שידעתי לצייר.

'לא! לא! פסיכולוג מבולבל. זאת כבשה עם קשיים חברתיים. איפה הראש שלך? כולם יודעים איך נראית הפרעת קשב. אני צריך כבשה עם הפרעה אמיתית!'

ציירתי מייד כבשה חדשה.

ידידי חייך חיוך חביב, סלחני: 'הרי אתה רואה, זו לא כבשה עם הפרעת קשב, זו כבשה עם מוגבלות שכלית. היא לא צריכה תרופה. צייר לי כבשה שתהיה דומה לי'.

ציירתי עוד אחת.

הוא הסתכל בה בעיון ופסק: 'לא. זאת כבשה לא נכונה. זה בכלל איל עם קרניים. יש לו בעיות התנהגות, לא בעיה במוח. אם אתה לא יודע מה זאת הפרעת קשב, תשאל את המומחה הכי גדול בגלקסיה. הוא יגיד לך שהפרעת קשב זו הפרעה כרונית שצריכה להיות מנוהלת באופן יום־יומי. צריכים להתייחס אליה כסוכרת של המוח'.1

עכשיו כבר פקעה סבלנותי, על כן שרטטתי לו את הציור הזה ומיד אמרתי:

'הִנֵּה תֵּבָה. הַכִּבְשָׂה שֶׁאַתָּה רוֹצֶה נִמְצֵאת בְּתוֹכָהּ'.2

הנסיך הקטן, ספרו המפורסם של אנטואן דה סנט־אכזופרי, נוגע באמיתות פשוטות של החיים, שקצת נשכחו מאיתנו, המבוגרים. הספר שאתם עומדים לקרוא, על כל מורכבותו, מבקש לעשות את אותו הדבר (רק עם פחות כישרון ספרותי). השאלות המרכזיות שעומדות בבסיס הספר דורשות לכאורה ידע מוקדם בפילוסופיה, רפואה ומדע, אבל התשובות להן, כפי שנראה תוך כדי הקריאה, די אינטואיטיביות.

האם הפרעת קשב ופעלתנות יתר,1 האבחנה הנוירו־התפתחותית הנפוצה ביותר בילדות, היא הפרעה 'אמיתית'? האם מיליוני ילדים בעולם נולדו עם בעיה כרונית במוח שמחייבת טיפול תרופתי יום־יומי? ומה המחקרים מספרים לנו על התועלת והסיכונים הכרוכים בשימוש בתרופות הפסיכיאטריות הממריצות שהוגדרו כ'בחירה הראשונה בטיפול' בהפרעה הזו? לכל השאלות הללו יש לכאורה תשובה ברורה ב'מדע'. לדוגמה, התשובה לשאלה הראשונה היא ש'כל הארגונים הרפואיים המרכזיים ורשויות הבריאות הממשלתיות רואים בהפרעת הקשב הפרעה אמיתית' — כך נכתב בהצהרת קונצנזוס בין־לאומי שפורסמה בשנת 2002 על ידי עשרות רופאים ומדענים בראשותו של פרופ' ראסל בארקלי, דמות הסמכות המרכזית בתחום.3

המשימה שלקחתי על עצמי בספר הנוכחי, אם כן, אינה טריוויאלית. ובכל זאת, אני לא לבד, כפי שנראה ממש עוד מעט, ויש לי גם חבר דמיוני, שכבר פגשתם בקטע הפותח למעלה. קוראים לו 'הנסיך'. שם המשפחה שלו זה 'הקטן' ומקום המגורים שלו זה אסטרואיד 612ב'.

לנסיך הקטן, אולי לא ידעתם, יש הפרעת קשב. הוא חולמני ומהורהר, ולעיתים, כשפונים אליו, יש תחושה עמומה שהוא לא ממש שומע, בדיוק כפי שנכתב במדריך האבחנות הפסיכיאטרי שמגדיר את הקריטריונים הדרושים לאבחון ההפרעה. פעמים רבות הנסיך מתחיל לפהק או להשתעמם. קשה לו להישאר במקום לאורך זמן. הוא מעדיף לדלג בין כוכבים או להפריע למבוגרים לעסוק בעניינים רציניים כמו תיקון מנועי מטוסים בלב מדבר. 'הפרעה למבוגר' זה תסמין חמור במיוחד שמזכה אותך באבחנה תכף ומייד.

הפעם לנסיך היה מזל. בספר הנוכחי, אמא ואבא שלו לא שכחו אותו בבית. הם הסכימו להצטרף אליו (ואלי) למסע־בין־כוכבים הזה, בעקבות התיבה הסודית שבה מסתתרת הפרעת הקשב. זה מסע מסוכן. יש בו מכשולים והטעיות, ובדרך פוגשים לעיתים את חיילי הסער של האימפריה הגלקטית של 'הקונצנזוס המדעי' (ראו במילות הפתיחה האישיות).

כל פרק בספר שלפניכם נפתח בקטע סיפורי קצר שמתאר מפגש בין נציגים בדיוניים של הקונצנזוס המדעי לבין משפחת הקטן. מטרת הקטע הסיפורי הזה היא להציג בצורה ראשונית, ואולי קצת מחויכת, את עמדת הקונצנזוס בנושא הספציפי שעומד על הפרק. אומנם הדינמיקה במפגשים הללו סוריאליסטית לעיתים, אך הציטוטים בכתב מודגש ששמתי בפיהם של אנשי החינוך והרפואה שמופיעים בהם לקוחים מתוך כתבי עת אקדמיים יוקרתיים, פרסומים של ארגונים רפואיים מובילים, או התבטאויות של מומחים בין־לאומיים בעלי שם בתחום. מלבד סיפור המסגרת הבדיוני, לא המצאתי דבר.

הקונצנזוס הביו־רפואי

אז מה באמת אומרים כל אותם מומחים בין־לאומיים על הפרעת קשב ופעלתנות יתר, שתיקרא בקיצור לאורך הספר, 'הפרעת קשב'? על פי הצהרת הקונצנזוס הבין־לאומי שהוזכרה לעיל, יש ראיות נרחבות וחד משמעיות לכך שהפרעת קשב היא 'הפרעה אמיתית', ביולוגית וגנטית, שפוגעת ברוב מישורי החיים. רופאים רבים, שנחשבים לדמויות הבולטות שמייצגות את 'הקונצנזוס המדעי', רואים בה פשוט 'הפרעה של המוח'4 ושוללים את האפשרות שמדובר בבעיה שקשורה לגורמים בסביבה כמו בית הספר, המשפחה והקהילה, או החיים המודרניים.5

בסך הכול, המונח 'הפרעת קשב' הוא די חדש. הוא הוצג לראשונה בשנת 1980 במהדורה השלישית של ה־ DSM המפורסם — המדריך של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות,6 שנחשב בעיני רבים לבית המשפט העליון של הפסיכיאטריה.7 קדמו למונח הזה כל מיני תוויות פסיכיאטריות שכללו בדרך כלל את המילה 'מוח' כמו: נזק מוחי מינימלי, פגיעה בתפקוד מוחי מינימלית או הפרעות מינוריות בתפקוד מוחי. הבחירה במונח החדש שנקרא הפרעת קשב נעשתה, לדברי מחברי מדריך האבחנות, לאור העובדה שכמעט כל התוויות הקודמות עירבו קשיים בקשב.

כיום, המילה מוח אינה מופיעה בצורה מפורשת בשמה של ההפרעה, אך להבנתי ההתייחסות אליה כליקוי מוחי נותרה די דומה. הפרעת הקשב ממוקמת במהדורה הנוכחית של מדריך האבחנות (DSM-5-TR), בתוך אשכול ההפרעות 'הנוירו־התפתחותיות', בסמוך למוגבלות שכלית התפתחותית והפרעת הספקטרום האוטיסטי, שנתפסות גם הן כבעיה פיזיולוגית במוח.8 בהתאם לכך, כללי האבחון דורשים שיהיו אינדיקציות לקיומה של ההפרעה מגיל צעיר (מתוך הנחה שמדובר במצב גופני מולד), ובשטח, פעמים רבות ישנה דרישה שההפרעה תאובחן על ידי נוירולוג, כלומר, על ידי 'רופא מוח'.

ארחיב על הנקודה הזו בפרק 1, אך כבר כעת צריך לומר שתפיסת הקונצנזוס הזו, ששמה דגש על הליקוי באיבר הגופני (המוח), מתכתבת עם המודל הביו־רפואי המוכר שעומד בבסיס האופן שבו אנו תופסים ומבינים מחלות גופניות.9 המומחים המייצגים את הקונצנזוס הביו־רפואי בהפרעת קשב סבורים שמדובר בליקוי פיזיולוגי מולד וכרוני. הנה, כך מתארים את ההפרעה בהצהרת הקונצנזוס האירופאי משנת 2019:2 '[הפרעת קשב היא] הפרעה נוירו־התפתחותית תורשתית לכל החיים שמתחילה בילדות, נמשכת בבגרות עד גיל הזקנה ומאופיינת בליקויים פסיכולוגיים משמעותיים ותחלואות נלוות'.10 ברוח דומה, כאן בארץ, בעמותת קווים ומחשבות — העמותה הישראלית להפרעת קשב — נכתב כי: 'ההפרעה נובעת מליקוי אורגני בפעולתם של המוליכים העצביים במוח, ויש לה מקור תורשתי. היא איננה מצב רוח חולף או בעיית התנהגות. לא ניתן להתגבר על זה'.11

את שורשיה הרעיוניים של התפיסה הביו־רפואית הזו נוכל למצוא בגישת הרדוקציוניזם הביולוגי לסוגייה הפילוסופית המפורסמת הקרויה 'בעיית גוף־נפש' (להרחבה, ראו בפרק 6). בתפיסה הזו, הפרעות פסיכיאטריות אינן אלא שיבושים ביו־כימיים במוח. אשר על כן, הדרך לטפל בהן היא באמצעות פתרונות ביו־כימיים, כלומר תרופות ש'יתקנו', או יסדרו באופן זמני, את אותם שיבושים ביו־כימיים. תרופות מרגיעות והיפנוטיות יטפלו בהפרעות חרדה, תרופות מעכבות ספיגה של סרוטונין יטפלו בדיכאון, ותרופות ממריצות, יטפלו בהפרעת קשב.12

אומנם הגישה הזו ספגה, ועודנה סופגת, אש צולבת ממדענים רבים, מתוך ומחוץ לפסיכיאטריה,13,9 ופסיכיאטרים רבים, כך אני מתרשם, החלו לאמץ גישות 'רכות' והוליסטיות יותר שמשלבות גם הסברים חברתיים, פסיכולוגיים וסביבתיים.15,14 אך בשדה הספציפי של הפרעת קשב, הפרדיגמה הביו־רפואית שולטת ביד רמה. 'אבחנה של הפרעת קשב', כך נכתב במכתב שנשלח מההסתדרות הרפואית בישראל למשרד הבריאות בשנת 2020, 'היא אבחנה רפואית שצריכה להיקבע רק על ידי רופא מומחה… הרופא יכול להיוועץ בפסיכולוג כמו גם באנשי מקצוע אחרים… לא מקובלת עלינו הקביעה כי האבחנה תעשה על ידי פסיכולוג… הדבר איננו נכון מבחינה מקצועית ויש לשנות זאת בחוזר הסופי'.16

ברוח זו, הבחירה הראשונה בטיפול בהפרעה, ה־treatment–of–choice כמו שהדבר מכונה באנגלית, היא טיפול באמצעות תרופות פסיכיאטריות מאשכול החומרים הממריצים: מתילפנידאט (למשל, ריטלין או קונצרטה), אמפטמינים (למשל, אטנט) ומתאמפטמינים (למשל, דסוקסין).20-17 התרופות הללו, כך מאמינים חברי הקונצנזוס המדעי, פועלות באמצעות 'ויסות כימיקלים מסוימים במוח'21 שעוזרים לילד או לילדה להתרכז 'כשם שמשקפיים עוזרים לאנשים למקד את הראייה שלהם'.22 לא פלא, אם כן, ש'תרופות הקו הראשון' הללו להפרעה הנפוצה ביותר בילדות התברגו עד מהרה לרשימת התרופות הנמכרות ביותר בעולם לילדים.27-23

התמונה הקלינית־אבחונית

כיצד אם כן באה לידי ביטוי ההפרעה המוחית הכרונית הזו בחיי היום־יום? מלבד הקושי הבסיסי לשמור על קשב לאורך זמן, לילדים וילדות עם הפרעת קשב, כך נטען, יש קשיים בתחום שנקרא שליטה קוגניטיבית. ההפרעה המוחית משפיעה על מנגנונים ניהוליים בסיסיים במוח (Executive Functions) שמאפשרים לנו לשלוט ולווסת את ההתנהגויות והתגובות שלנו. תיאוריות עכשוויות מדגישות את הקושי של ילדי הפרעת הקשב בעיכוב קוגניטיבי — מנגנון ניהולי מרכזי שמאפשר לנו 'לכבות' או להתעלם מגירויים חיצוניים כמו רעשים ומגירויים פנימיים כמו מחשבות וזיכרונות שעלולים להפריע לנו בביצוע המשימות שלפנינו.29,28

מנקודת מבט קלינית־אבחונית, הליקויים במנגנונים הניהוליים הללו באים לידי ביטוי בשני אשכולות של תסמינים: 'חוסר קשב' ו'היפראקטיביות ואימפולסיביות'. המהדורה החמישית (הנוכחית) של מדריך האבחנות הפסיכיאטרי מתארת תשעה תסמינים בכל אחד מהאשכולות הללו וקובעת שכדי לאבחן את ההפרעה עלינו לזהות לפחות שישה תסמינים מתוך אחד מהאשכולות.

תסמינים מייצגים מאשכול החוסר־קשב הם: 'לעיתים קרובות מתקשה לשים לב באופן מדויק לפרטים או עושה טעויות הנובעות מפזיזות בעת ביצוע שיעורי בית, בעבודה או בפעילויות אחרות', 'לעיתים קרובות מתקשה לשמור על קשב בעת ביצוע משימות או בזמן משחק', ו'לעתים קרובות מתקשה לארגן משימות ופעילויות'. תסמינים מייצגים מאשכול ההיפראקטיביות והאימפולסיביות הם: 'לעיתים קרובות מתעסק בידיים וברגליים, מתופף בהן או מתפתל בכיסא,' 'לעיתים קרובות קם מהכיסא, בסיטואציות שבהן מצופה ממנו לשבת', ו'לעיתים קרובות מתרוצץ ומטפס, בסיטואציות שבהן זה לא מקובל'.30

בשטח, כמובן, יש להפרעת קשב פנים רבות. לפעמים היא חמודה ומצחיקה ולפעמים היא מטריפה את השכל. הנה סיפור קטן מבית משפחת אופיר שממחיש בצורה גרפית את המוסחות והאימפולסיביות שמאפיינים את ילדי הפרעת הקשב. פעם אחת, כשמעין, בני הבכור עליו סיפרתי במילות הפתיחה, היה בערך בן 4, הוא צחצח שיניים בחדר האמבטיה לבד לבד לגאוותו הרבה של אימו היקרה. רצה הגורל, ובדיוק ברגע שהוא הגיע לשלב החשוב בתהליך הצחצוח, הלא הוא שלב היריקה לכיור של כל ה'סְחְלֵה' שהצטבר בפה, עבדכם הנאמן חזר הביתה מהעבודה. לא ידעתי שמעין נמצא בחדר האמבטיה, אז פתחתי את הדלת שלה בתנופה. כעת שימו לב למה שהתרחש. הדלת שנפתחה הסיחה את דעתו של מעין והוא נפנה אליה עם כל הגוף. אך הייתה בעיה. המוח שלו כבר נתן פקודה לירוק את הסְחְלֵה המדובר. את הנעשה אי אפשר היה להשיב. מנגנון עיכוב התגובה שלו כשל, ואני התמלאתי שייק של רוק ומשחת שיניים.

יש לי כמובן עוד אלף דוגמאות, גם מהבית וגם מהקליניקה, וכמו שאתם יכולים לתאר לעצמכם, לא כל הדוגמאות הן כאלה משעשעות. חלקן אפילו די מרגיזות או מאכזבות. אך יכול להיות שכעת, אחרי שקראתם את התסמינים הרשמיים של האבחנה, היא נדמית בעיניכם כאבחנה זוטרה שמשקפת התנהגויות נפוצות ולא מזיקות ברובן של המוני ילדים וילדות. לכן, חשוב לומר כאן בבירור שבתפיסה הביו־רפואית הרשמית, ההתנהגויות שמיוחסות להפרעת קשב והליקויים הנוירו־פסיכולוגיים שעומדים (לכאורה) בבסיסן 'עלולים לגרום לבעיות הרסניות… ולנזקים חמורים'.3 זהו ציטוט מפורש מתוך הצהרת הקונצנזוס של פרופ' בארקלי ועמיתיו. המדע קבע, כך על פי נציגי הקונצנזוס, שלהפרעת קשב יש השלכות על כל תחומי החיים כמעט,31 ושיש לה גם 'השלכות כלכליות חמורות עבור ילדים, משפחות והחברה כולה'.10

ההשוואה של הפרעת הקשב למחלת הסוכרת שהוזכרה בקטע הפותח של הפרק הנוכחי היא דוגמה מאלפת לאופן שבו נתפסת הפרעת הקשב על ידי חברי הקונצנזוס הביו־רפואי. פרופ' בארקלי, מי שנחשב על ידי הנסיך הקטן למומחה הכי גדול בגלקסיה של הפרעת הקשב, הסביר בהרצאת מפתח משנת 2012 את התפיסה הביו־רפואית במילים פשוטות:

'יש לך מוח: בחלק האחורי אתה לומד, ובחלק הקדמי אתה עושה… הפרעת קשב מפרידה בין שני החלקים. אתה יכול להיות הילד המבריק ביותר בעולם, אבל זה לא ישנה. יש לך בעיה רצינית… מה משמעות הדבר ביחס לטיפול? מיומנויות למידה אינן מספיקות. זה לא יעבוד… כל הבעיות הקשורות בהפרעת קשב הן תוצאה של ליקויים נוירו־גנטיים ולכן טיפול באמצעות תרופות הוא מוצדק לחלוטין. אחרי הכול, אם יש לך הפרעה נוירו־גנטית, אז לטיפולים נוירו־גנטיים יש תפקיד חשוב בהתמודדות עם ההפרעה. ואכן התרופות תופסות מקום חשוב: 80 אחוזים מהאנשים עם הפרעת קשב יקבלו טיפול תרופתי בשלב כלשהו בחייהם. וזה דבר טוב — זה הטיפול היעיל ביותר שיש לנו… המשמעות היא שהפרעת קשב היא הסוכרת של הפסיכיאטריה. זו הפרעה כרונית שצריכה להיות מנוהלת באופן יום־יומי… אין ריפוי להפרעה הזאת… לרוב הילדים עם ההפרעה, כשני שליש מהם, תהיה הפרעת קשב גם בבגרות והם צריכים להתייחס אליה כסוכרת של המוח. זוהי הפרעה כרונית'.1

מה שלא נאמר בטקסט הישיר והמדהים הזה, אך לעניות דעתי נרמז ממנו, הוא האופן שבו התרופות להפרעה משווקות לציבור. במחלת סוכרת מסוג 1 הגוף לא מצליח לייצר כמות מספקת של הורמון האינסולין שאמון על ויסות ריכוז הסוכר בדם ועל כן, ה'ניהול' של המחלה הכרונית הזו הוא באמצעות הזרקה חיצונית יום־יומית של החומר החסר עצמו. באנלוגיה הזאת, אם כן, המסר הסמוי הוא שגם בהפרעת קשב, הגוף (המוח) לא מצליח לייצר, או לשמר, כמות מספקת של חומר מסוים (למשל, דופמין) ועל כן, יש 'לנהל' אותה באמצעות תרופות ממריצות שמסוגלות לכאורה להשלים את אותו חומר חסר (להרחבה, ראו בפרק 6).

אנלוגיה נוספת שמשמשת לרוב להעביר את המסר הביו־רפואי הזה היא אנלוגיית המנוע. ד'ר אדוארד הלוואל, אחד מהמומחים המוכרים בתחום, מדמה את המוח של הילד או הילדה עם הפרעת הקשב ל'מנוע של מכונית מרוץ' עם 'מעצורים של אופניים'.32 על המשמעות של האנלוגיה הזו, אפשר ללמוד מגרסה מקומית שלה שמופיעה באתר העמותה הישראלית להפרעת קשב. בתשובה לשאלה האם טיפול תרופתי בהפרעת קשב הוא רק במקרים הקשים? נכתב באתר כך:

'לא ולא! כל העבודות המחקריות שנעשו מראות חד משמעית כי ללא טיפול תרופתי אין טיפול כלל. בדיוק כמו מכונית עם מנוע לא מכוון (כשהטיפול הוא המנוע). מכיוון שמדובר בהפרעה גופנית, אין היום, לצערנו, אפשרות לעזור לאנשים אלו ללא תרופות. אמירה זו, שלפיה הטיפול התרופתי הוא רק ל'מקרים הקשים,' מקוממת במיוחד, היות והיא מעבירה מסר מעוות ומפחיד להורים ולמטופלים. לפיה, 'הטיפול הלא נכון' לעולם לא יהיה אשם, אלא האדם עצמו שהוא 'מקרה קשה'. לעומת זאת, אם לא נטפל באנשים אלו תרופתית, הם יהפכו ברובם ל'מקרים קשים'.33

נוכל לנסח אם כן את עמדת הקונצנזוס באמצעות שתי טענות כלליות:

1. הפרעת קשב היא ליקוי אובייקטיבי, מולד וממשי, שממוקם באופן פיזי במוח ובא לידי ביטוי מבחינה התנהגותית בחוסר קשב ו/או היפראקטיביות ואימפולסיביות שגורמים לאדם למצוקה ו/או מוגבלות משמעותית (להרחבה, ראו בפרק 1).

2. הפרעת קשב היא מצב ביו־רפואי כרוני. על כן, מוצדק ואף מומלץ לנהל אותה באמצעות תרופות פסיכיאטריות ממריצות שיעילותן גוברת במידה ניכרת על הנזק שלהן, גם בשימוש ארוך טווח (להרחבה, ראו בפרק 7).

עימות מדעי ותיק ואינטנסיבי

אבל עד כמה באמת קונצנזואלית התפיסה הביו־רפואית הבוטה הזו של ההפרעה? האם אין אנשי מקצוע שחושבים אחרת? במבט ראשון, התשובה לשאלות הללו נראית פשוטה. הנה האופן בו מתוארים אלו שאינם שותפים לתפיסה הביו־רפואית הזו במסמך הקונצנזוס שפרסמו פרופ' בארקלי ועמיתיו בשנת 2002:

'מנקודת מבט מדעית, הטענה שהפרעת קשב אינה קיימת היא פשוט מוטעית… התפיסות של קומץ קטן של רופאים שאינם מומחים, שלפיהן הפרעת קשב אינה קיימת, מנוגדות לעמדות המדעיות המקובלות… הניסיונות ליצור איזון [בין העמדות השונות על ההפרעה] נותנים לציבור את התחושה שיש מחלוקת ממשית בעולם המדע ביחס לשאלה האם הפרעת קשב היא אבחנה רפואית אמיתית. למעשה, אין מחלוקת כזו… לפרסם סיפורים על כך שהפרעת קשב היא הפרעה בדויה… זה כמו לטעון שכדור הארץ שטוח, שאפשר להתווכח על קיומם של חוקי הגרביטציה, ושהטבלה המחזורית של היסודות הכימיים היא זיוף'.3

המחלוקות בתוך הקונצנזוס

ובכל זאת, למרות שמסמך הקונצנזוס עמוס באמירות פסקניות כאלה שמבטלות ומגחיכות את אלו שמערערים על תוקף ההפרעה, עיון בספרות הרפואית־מדעית חושף תמונה אחרת לגמרי. בשנת 1998, שנים ספורות לפני פרסומה של אותה הצהרת קונצנזוס ידועה, המכון האמריקאי הלאומי לבריאות הנפש החליט לייסד כנס רפואי־אקדמי במטרה לנסח סוף סוף גישה מוסכמת ביחס לאופן האבחון והטיפול הרצוי בהפרעת קשב. והנה, בניגוד לטון הנחרץ של פרופ' בארקלי ועמיתיו, קריאת המסמך המסכם של כנס גיבוש הקונצנזוס הזה מלמדת שכבר אז הייתה הכרה בכך שהפרעת קשב היא מושג 'שנוי במחלוקת במגזרים פרטיים וציבוריים רבים', וכבר אז רבים ראו בהפרעה 'בסך הכול התנהגות נורמלית שמאפיינת את גיל הילדות'.20 אומנם מרבית המשתתפים בכנס הסכימו לראות באבחנה הזו מונח שימושי לתיאור קשיים מסוימים של ילדים וילדות, אבל העמדות המקצועיות שלהם לא היו זהות. הם נחלקו בלא מעט סוגיות ובייחוד בשאלת הלגיטימיות של התרופות להפרעה.

את כנס גיבוש הקונצנזוס פתח לא אחר מאשר פרופ' קית' קונרס זכרונו לברכה, מי שנחשב לאבי הפרעת הקשב בזכות הסטנדרטים הקליניים שהוא ניסח לאבחון ההפרעה והמחקרים החלוציים שהוא ביצע על התרופות שיועדו לטיפול בה. מתוקף מעמדו, הציג פרופ' קונרס בפני עמיתיו סקירה כללית על הבסיס המחקרי של ההפרעה שהיה ידוע באותה תקופה, והתריע בפניהם שמחקרי המוח הקיימים מספקים 'הבנה דלה ביותר באשר לקיומו של בסיס נוירולוגי ייחודי להפרעת הקשב'.20 מי שקורא כיום את דבריו מתוך אותו מסמך מסכם, משפשף בוודאי את עיניו בתדהמה. 'השיעורים הגבוהים של התחלואה הנלווית… מעלים שאלות לגבי מובחנות ההגדרה של המחלה', הוא אומר כאחרון המבקרים שלה (להרחבה, ראו בפרק 5). 'עד כמה הקריטריונים הדיאגנוסטיים הקיימים מאפשרים לנו בכלל לחקור את הנוירו־ביולוגיה של הסינדרום?' הוא תוהה.

צריך להבין, פרופ' קונרס הוא בעצם ה'פרופ' בארקלי' של אותה תקופה. הוא הקונצנזוס המדעי. על כן, כשהוא אומר, קצת יותר מעשור מאוחר יותר, את מה שתקראו כעת, זאת רעידת אדמה של ממש: 'אחרי יותר מ־50 שנה בהן הוא הוביל את המאבק למתן לגיטימציה לאבחנה של הפרעת קשב וריכוז, קית' קונרס יכול היה לחגוג', כתב עליו העיתונאי האמריקאי אלן שוורץ בשנת 2013. 'אבל ד'ר קונרס לא הרגיש ניצחון באותו סתיו כשהוא פנה לעמיתים שלו בוושינגטון. הוא פקפק בשיעורים ההולכים וגוברים של האבחנה וכינה אותם אסון לאומי בממדים מסוכנים' (ראו גם בפרק 2). 'המספרים גורמים לזה להיראות כמו מגיפה', הוא אמר, 'ובכן, זה לא. זה מגוחך. זוהי המצאה שנועדה להצדיק את מתן התרופות ברמות חסרות תקדים ובלתי מוצדקות'34 (ההדגשות אינן במקור).

ביטויים דומים השמיע גם פרופ' ליאון אייזנברג, המומחה השני שזכה לכינוי אבי הפרעת הקשב (כן כן, להפרעת קשב יש אבא ואבא, והם אפילו פרסמו לא מעט מאמרים ביחד). בריאיון שהוא נתן לעיתון 'דר שפיגל' הגרמני בשנת 2009, כמה חודשים לפני מותו, צוטט פרופ' אייזנברג כאומר: 'הפרעת קשב היא דוגמה מצוינת למחלה מומצאת… במקום לרשום תרופות, פסיכיאטרים לילדים צריכים להיות הרבה יותר יסודיים בזיהוי הסיבות הפסיכו־סוציאליות שיכולות היו להוביל לבעיות התנהגות… האם יש ריבים בין ההורים?… האם יש בעיות במשפחה? אלו שאלות חשובות, אבל הן גוזלות הרבה זמן… כדור לעומת זאת אפשר לרשום במהירות רבה'.

'פרופ' אייזנברג לא תיאר לעצמו', כתב המראיין ב'דר שפיגל', 'שההמצאה שלו תהפוך להיות כה פופולרית. הוא כבר לא יכול היה לנער מעלינו את הרוח שהוא זימן של ההפרעה', הוא התפייט בגרמנית.35

מאז נשברו לא מעט קולמוסים של פרשנים שניסו להקטין את המשמעות של הדברים החריפים שנאמרו בריאיון הזה עם פרופ' ליאון אייזנברג, ולייחס אותם 'רק' לשיעורי האבחנה ולא לאבחנה עצמה, כפי שהתבטא ידידו, פרופ' קונרס. בפרק 2, נראה שהמרחק הרעיוני בין האזהרות על שיעורי ההפרעה לבין ביקורת מהותית יותר על עצם ההגדרה שלה אינו כזה רחוק, ובינתיים נסתפק באמירות מפורשות שכתב פרופ' אייזנברג במאמר משנת 2007 שבו סיכם את הפרספקטיבה ההיסטורית שיש לו, אחרי עשרות שנים של מחקר על ההפרעה:

'כשסיימתי את לימודיי בבית הספר לרפואה, בשנת 1946, למען הדיוק, לא היה דבר כזה שנקרא 'הפרעת קשב ופעלתנות יתר'. היו כמובן ילדים עם תסמינים דומים, למרות שנראה שהיו הרבה פחות מהם. אבל הם קוטלגו עם תוויות שונות… תווית נפוצה אחת הייתה 'הילד עם המוח הפגום'… חלק מאיתנו [החוקרים המכוננים של ההפרעה] לא חשו בנוח עם האבחנה שרומזת לכך שהבעיות הקליניות הן משניות לנזק שיש ברקמת המוח… מה שאף אחד מאיתנו לא צפה מראש היה ההתפוצצות של האבחנה ושל הטיפול במה שקיבל את התווית 'הפרעת קשב'… תגובה טיפולית לתרופות ממריצות משמשת [פסיכיאטרים כיום] כאישור לקיומה של האבחנה. האם הפכנו באופן שרירותי חלקים גדולים מהאוכלוסייה ל'אבחנות' באמצעות נקודות חתך לא מדויקות? האם רופאים ופסיכיאטרים של ילדים הפכו לנגרים עם פטישים [תרופות ממריצות] שרואים בכל הבעיות מסמרים?'36

הטקסטים הביקורתיים הללו של אבות ההפרעה נוטלים את העוקץ מהעמדה הפסקנית שבאה לידי ביטוי בהצהרת הקונצנזוס של פרופ' בארקלי ועמיתיו, גם אם הם אינם מבקשים לבטל אותה לחלוטין, והם מצטרפים לעימות הסוער על התוקף המדעי של ההפרעה. באותו כנס שיועד לגיבוש הקונצנזוס, הופיעו גם מומחים ידועים שהביקורת שלהם אינה זקוקה לפרשנות. ד'ר ויליאם קארי למשל, רופא וחוקר מוערך מבית הספר לרפואה של אוניברסיטת פנסילבניה (כלומר, לא 'רופא שאינו מומחה' ש'מאמין שכדור הארץ שטוח'), סקר פערים חמורים בעצם ההמשגה התיאורטית של ההפרעה.

בחלק שכותרתו 'האם הפרעת קשב היא הפרעה תקפה?' מתאר ד'ר קארי סדרה של בעיות תוקף שיחזרו גם בספר שלפניכם, כדוגמת: 1. החפיפה בין התסמינים של ההפרעה לבין התנהגויות ילדות נורמטיביות. 2. המחסור בראיות לשיבושים מוחיים. 3. ההתעלמות מהגורמים הסביבתיים. 4. הסובייקטיביות של כלי האבחון. 5. והחוסר בהסבר פסיכו־אבולוציוני מניח את הדעת.38,37 על פי תפיסתו של קארי, 'מה שמתואר כיום לעיתים קרובות כהפרעת קשב… נראה כמקבץ התנהגויות נורמליות, שלעיתים מובילות לפגיעה בתפקוד, מתוך דיסוננס שנוצר בין הילד לבין סביבתו. פערים אלו מטילים ספק בתוקף המבנה התיאורטי הקרוי הפרעת קשב'.20

בדומה לכך, הפסיכיאטר האמריקאי ד'ר פיטר ברגין הציג בכנס גיבוש הקונצנזוס רשימה ארוכה של תופעות לוואי וסיכונים שנקשרו בשימוש בתרופות להפרעה. ד'ר ברגין פרסם מאוחר יותר מאמרים וספרים רבים, בהם גם ספרים שהתמקדו בהפרעת קשב, כמו למשל 'ספר העובדות על ריטלין: מה שהרופא שלך לא יאמר לך לגבי הפרעת הקשב והתרופות הממריצות'.393 אומנם, ד'ר ברגין נחשב בעיניי לגדול המבקרים של הפסיכיאטריה המודרנית כיום, אך גם חוקרים אחרים, שלא חשודים בהשתייכות למחנה הפסיכיאטריה הביקורתית, הביעו את חששותיהם מפני 'טיפול הבחירה' בהפרעת קשב. למשל, פרופ' נדין למברט מאוניברסיטת קליפורניה בברקלי דיווחה לחברי כנס גיבוש הקונצנזוס על מחקר אורך קְדִימָנִי4 שערכה שבו נמצא קשר מובהק בין שימוש בתרופות להפרעת קשב בילדות לבין עישון ושימוש בסמים כמו קוקאין בבגרות.40

עובדה אחרונה שכדאי להכיר לגבי כנס גיבוש הקונצנזוס היא שחלק מהמשתתפים שהביעו בו את תמיכתם בתפיסה הביו־רפואית המקובלת נחשבים כיום דווקא למבקרי הטיפול התרופתי. פרופ' פיטר ג'נסן, למשל, שסקר בכנס את היתרונות של שימוש זהיר בטיפול תרופתי, הציג בשנת 2007 ממצאים שמראים שתרופות ממריצות אינן יעילות לטווח הארוך, ושהשימוש בהן אף עלול להחמיר את התסמינים של המשתמשים בהן.41 בדומה לכך, פרופ' ג'יימס סוואנסון, שהציג בכנס ממצאים שתומכים בבסיס הנוירולוגי של ההפרעה, ייצג בשנת 2019 את עמדת הנגד בעימות מדעי שעסק ביעילות התרופות להפרעה. ואם תשאלו אותו כיום מה דעתו, הוא ודאי יגיד לכם שהממצאים המחקריים מלמדים שהתרופות אינן יעילות בטווח הארוך.42

אההה… ויש עוד פרט קטן אחד אחרון, שכדאי לדעת על המשתתפים באותו הכנס. ברבות השנים התברר שחלק מהמשתתפים הדומיננטיים בו, שנחשבו לתומכים הגדולים של האבחנה והטיפול בה, לא דיווחו כראוי על מיליוני הדולרים שהם קיבלו לאורך השנים מחברות תרופות גדולות.45-43 בספר, אני משתדל להימנע מלציין במפורש את שמותיהם של המומחים מתוך הקונצנזוס שכשלו בניגודי עניינים, מפני שיש לי רתיעה מביוש פומבי ומעימותים פרסונליים שנוטים להחליף שיח מדעי ענייני. אני בטוח גם שישנם מומחים שמקבלים שכר והטבות מחברות תרופות מבלי שהדבר יפגע ביושרה המדעית שלהם. אך על הכשלים עצמם אין לי ברירה אלא לכתוב, מפני שהם קריטיים להבנת התמונה כולה (להרחבה, ראו פרק 12).

העימות ההיסטורי הנרחב

המחלוקת בעניין הפרעת הקשב לא נעצרה כמובן בגבולות כנס גיבוש הקונצנזוס של המכון האמריקאי לבריאות הנפש. שנתיים לאחר שפרופ' בארקלי ועמיתיו פרסמו את הצהרת הקונצנזוס החריפה שלהם, בשנת 2004, פרסם הפסיכיאטר הבריטי פרופ' סמי טימימי מאוניברסיטת לינקולן מאמר תגובה נוקב, ביחד עם 33 מחברים נוספים. בהצהרת הנגד שלהם, שללה חבורת המומחים בראשות טימימי את התפיסה הביולוגית והדטרמיניסטית שאפיינה את מסמך הקונצנזוס של בארקלי ועמיתיו והציעה במקומה תפיסה אינטגרטיבית שמתחשבת בגורמים סביבתיים כמו חברה ותרבות.46 'לא זו בלבד שלהפסיק להטיל ספק בתוקף ההפרעה זאת עמדה שמנוגדת לחלוטין לרוח ולפרקטיקה של המדע', כתבו בתגובה טימימי ועמיתיו, 'אלא שיש לנו גם מחויבות אתית ומוסרית לעשות זאת'.

פרופ' טימימי ועמיתיו הבינו את הדבר הפשוט שצריך להילמד בשנה א' בכל המדעים: ניירות עמדה דוגמטיים שמבקשים להשתיק מתנגדים הם אויב מסוכן למדע. במקום לעודד ויכוחים מדעיים בריאים, עלולות הצהרות קונצנזוס פסקניות לדחוק הצידה ואף להסתיר נתונים קריטיים שהיו יכולים לרענן את התפיסות הקיימות ואולי להוביל לחידושים מדעיים ושכלולים רפואיים של ממש.47 למרבה המזל, טימימי לא נכנע למעשה הבריוני של נציגי הקונצנזוס והוא המשיך לפרסם מאמרים וספרים רבים שבהם טען ש'הפרעת קשב היא דוגמה לרפואה גרועה', ושהדגש המחקרי צריך להיות על הגורמים החברתיים והתרבותיים של ההפרעה במקום על ליקויים מוחיים מדומים.50-48

זהו רק קצה הקרחון של מחנה הביקורת כלפי התפיסה הקונצנזואלית לכאורה. בספר המדעי באנגלית ריכזתי רשימה ארוכה (ועדיין חלקית) של מאמרים וספרים ביקורתיים מצוינים בנושא, שנכתבו על ידי מדענים וקלינאים מוכרים שבשום פנים ואופן לא מתאים לכנות אותם 'מכחישי גרביטציה' (לדוגמה, ראו ברשימת המקורות58-51). הנוירולוג ריצ'רד סול, למשל, כתב ספר שכותרתו לא משתמעת לשתי פנים. 'הפרעת קשב לא קיימת', הוא זעק באותה כותרת, תוך שהוא מדגים פעם אחר פעם, בתוך הספר, כיצד התסמינים שמיוחסים להפרעה יכולים לבטא מגוון רחב של הפרעות ומצבים רפואיים שאינם הפרעת קשב (להרחבה, ראו בפרק 5).59 ברוח דומה, כינה פרופ' ג'רום קגן מאוניברסיטת הרווארד את הפרעת הקשב 'המצאה' וטען ש־90 אחוז ממיליוני הילדים והילדות שאובחנו עם ההפרעה אינם סובלים משום בעיה מוחית.60

לאור כל אלו, מסמך הקונצנזוס של פרופ' בארקלי ועמיתיו, שגורס ש'אין מחלוקת כזו', נראה פתאום לא ממש מדויק. הקונצנזוס המדעי לגבי הפרעת קשב הוא אשליה שמתודלקת על ידי בעלי עניין רבי עוצמה (ראו פרק 12). במציאות, האבחנה הקרויה הפרעת קשב היא אחת מהאבחנות השנויות ביותר במחלוקת בכל מקצוע הרפואה.64-61

לא רק שהוויכוח חי ובועט, חלק מהטיעונים נגד ההפרעה חדר למיינסטרים הרפואי־מדעי. דוגמה בולטת לכך אפשר לראות בדיון על התופעות המטרידות הקרויות 'אבחון יתר' ו'טיפול יתר'.66,65 מחקר שנערך לאחרונה בקרב מאות רופאים ישראלים שמומחים בנוירולוגיה, פסיכיאטריה והתפתחות הילד, מצא כי רובם מאמינים שיש עלייה משמעותית בדיאגנוזות לא מהימנות של ההפרעה.67 רופאים אלו אינם מבקרים את עצם קיומה של ההפרעה, אך ההודאה שלהם בקיומה של תופעה נרחבת של אבחון יתר מערערת בפועל על ההגדרה המודרנית של ההפרעה, כפי שנראה בפרק 2.

בין כך ובין כך, בין אם הביקורות הן נקודתיות ובין אם הן נרחבות, נדמה כי טרם נאמרה המילה האחרונה בשאלת התוקף המדעי של האבחנה ואופן הטיפול בה. יש כיום מספר הולך וגדל של חוקרים שמצביעים על הסתירות הקיימות במודל הביו־רפואי וקוראים להסיר את ההפרעה הזו מספר האבחנות.70-68 רבים וטובים מתנגדים לקונצנזוס המדומה וטוענים שהתנהגויות נורמטיביות של ילדים מתויגות ומטופלות כיום באופן רפואי, ללא הצדקה מדעית מספקת. הם מכנים את התופעה הזו 'מדיקליזציה' או 'פתולוגיזציה' ומסבירים שהיא נוצרת, לעיתים רבות, בתגובה לדרישות וללחצים שמופעלים על הילד ועל הוריו במערכת החינוך.72,71

נוכל, אם כן, להתייחס בעירבון מוגבל לאמירות הפסקניות של חברי הקונצנזוס. למרות הדומיננטיות של התפיסה הביו־רפואית שהוצגה בפתיחה, אנו יכולים להישען אחורה, להתרווח בספת הפסיכולוג, ולגשת לקריאת הספר הנוכחי מתוך נקודת מוצא שהפרעת קשב היא, לכל הפחות, הפרעה במחלוקת.

עלון לצרכן של הספר

רגע לפני שנטפס לחללית ביחד עם ידידי הדמיוני הנסיך הקטן, אני ממליץ להתעכב לרגע בתחנת השיגור על הפסקאות הבאות שמתארות את המבנה של הספר. היכרות עם הצורה של הספר היא אסטרטגיית ארגון מצוינת, בייחוד למאותגרי הקשב שבינינו, מפני שהיא מכשירה את הקרקע הקוגניטיבית הדרושה לעיבוד וזכירה של התוכן עצמו. תחילה, קחו לכם חצי דקה להעיף מבט על תוכן העניינים שהופיע קודם לכן. כעת, כשיש לכם תמונה צורנית כללית של הספר — של שני החלקים הראשונים שמצדיקים את כותרתו (הפרעת קשב היא לא מחלה וריטלין הוא לא תרופה) ושל חלקו השלישי שמספק פתרונות מעשיים להורים ולמאובחנים — קחו לכם דקה שלמה לקרוא את הפסקאות הבאות שמתארות בקווים כלליים את כל אחד מהחלקים הללו.

החלק הראשון מוקדש לטענה הכללית הראשונה שניסחנו מתוך עמדת הקונצנזוס לעיל ומבקש לענות על השאלה האם הפרעת קשב היא הפרעה אמיתית. מאחר שהמילה 'אמיתית' היא מילה טריקית, עלינו להניח תחילה את התשתית הרעיונית הדרושה לדיון בתוקף המדעי של ההפרעה (פרק 1) ורק לאחר מכן לבחון, בצורה שיטתית, צעד אחד צעד, את מידת ההתאמה של ההפרעה לארבעת הקריטריונים שבני האדם קבעו כדי להכריע אלו התנהגויות אנושיות ייחשבו להפרעות פסיכיאטריות: קריטריון החריגות, קריטריון הפגיעה בתפקוד, קריטריון הסכנה וקריטריון המצוקה (פרקים 5-2). בחלק הזה, נידרש גם לאותם מקרים קיצוניים מועטים שבהם בהחלט ייתכן שישנה הפרעה 'אמיתית' (פרק 5) כמו גם לטענות הפופולריות בדבר הבסיס הנוירו־ביולוגי 'המוכח' של ההפרעה (פרק 6).

החלק השני של הספר מוקדש לטענה השנייה שניסחנו מתוך עמדת הקונצנזוס על 'טיפול הבחירה' בהפרעה באמצעות תרופות ממריצות. כמו החלק הראשון, גם החלק הזה נפתח בהנחת התשתית הרעיונית שדרושה לשם קיום הדיון עצמו, וכאן נציג גם למי שאינם מצויים בנבכי התרופות הפסיכיאטריות את המאפיינים המרכזיים של התרופות הממריצות ואופן פעולתן על המוח (פרק 7). לאחר מכן, בלב החלק השני, נתחקה אחרי היעילות והבטיחות 'האמיתית' שלהן, בטווח הקצר ובטווח הארוך, בעיקר באמצעות סקירות ספרות מקיפות, ניתוחי־על (מטא־אנליזות) ומחקרים ארוכי טווח (פרקים 11-8). אל דאגה, החלק הזה אינו תיאורטי. יש בו לא מעט סיפורי מקרה אמיתיים ותיאור (עצוב) של האופן שבו התרופות פועלות על ילדות וילדים, ושל הדרך שבה המוח (האומלל) מנסה בכל כוחו להילחם בחומרים הפסיכו־אקטיביים שמוכנסים לתוכו לאורך זמן (פרקים 11-10). בסוף החלק הזה, אגע בזהירות בחומר הנפץ הקרוי הטיות וניגודי עניינים, לא כדי להסיח את הדעת מלב הדיון המדעי, אלא כדי לתת איזשהו הסבר לחידה: כיצד זה שהמידע הגלוי שמופיע בספר הנוכחי לא ידוע לחלקים גדולים מהקהילה הרפואית והציבור הרחב (פרק 12).

החלק השלישי עוסק בשאלה 'אז מה כן?' אם שני החלקים הראשונים נכונים והפרעת קשב היא לא מחלה וריטלין ודומיו הם לא תרופה, אז מה בכל זאת אנו כן יכולים לעשות כדי להעניק לילדים ולילדות שלנו, ולנו עצמנו, חיים בריאים ושלווים יותר? בחלק הזה, תוכלו למצוא שפע של פתרונות וכלים מעשיים להורים ולמאובחנים שאינם כוללים תרופות פסיכיאטריות מסוכנות. בחלק הזה, תוכלו למצוא תקווה.

בסיום הספר, צירפתי לכלים המעשיים גם הצעה 'גדולה יותר' לפתרונות מהותיים ומקיפים שייתרו את הצורך בכל כך הרבה אבחנות וטיפולים פוגעניים. שם גם השתדלתי 'לארוז' את עיקרי הדברים שנדונו בספר לכדי אמירה חדה וברורה ולהתוות כיוונים לעתיד, דווקא מתוך הכרה במורכבות הבעיה הפסיכו־מערכתית הקרויה בטעות 'הפרעת קשב' ומוגבלות הפתרונות התרופתיים והלא תרופתיים (ראו ב'סיכום ומבט לעתיד'). בסיום הספר, תוכלו למצוא מהפכה.

אבל יש לי בקשה קטנה. אל תרוצו כבר עכשיו לחפש אחר הפתרונות המעשיים שמובאים לקראת סוף הספר, אפילו אם אתם מאמינים שיש לכם במוח דבר כזה שנקרא הפרעת קשב ושהסבלנות והמתינות הן מכם והלאה. הספר כולו הוא 'רעיון' והתשובה הגדולה שכולנו מחפשים נמצאת בתמונה המלאה שנחשפת בו, צעד אחר צעד. כל אחד מהפרקים מתבסס במידה מסוימת על הפרקים הקודמים לו ויש ביניהם 'דיבור פנימי' (הפניות לתכנים משלימים שמופיעים בפרקים אחרים יופיעו בתוך סוגריים).

קראו את הספר בנחת. כאילו אין דבר כזה בעולם הפרעת קשב וכאילו אין נטפליקס ואין טלפונים מזמזמים. גם בתוך כל פרק, לא כדאי לדלג. אומנם, כל פרק נסוב סביב ציר מרכזי שבא לידי ביטוי בשאלה שמופיעה בכותרת שלו (למשל: 'האם התרופות הממריצות יעילות בטווח הארוך?'). אך גם אם התשובה לשאלה הזו כבר התבררה לכם במחצית הפרק, חכו רגע. תכף ייחשפו עוד חלקים מהפאזל הרעיוני שקשורים אומנם לנושא הפרק, אך יש להם גם תפקיד בסוף, בשרטוט התמונה כולה.

מאותה סיבה, אינני ממליץ לדלג ישר אל הטקסטים הממוסגרים במלבן שחור שטמנתי בתוך הפרקים (קצת כמו שנוהגים לעשות באזהרה על תרופות; להרחבה, ראו בפרק 11), או אל תקצירי המנהלים שמופיעים בסוף כל אחד משני חלקי הספר העיקריים. התקצירים הללו הם 'עזרי קריאה' שממסגרים את החלקים הקטנים של הפאזל בתוך תמונה כללית, אך הם אינם יכולים להחליף את התוכן עצמו. הפרכה מדעית היא תמיד בפרטים הקטנים והנושא של הספר חשוב מדי מכדי לצייץ אותו כשרשור בטוויטר.

אזהרת מסע

עשיתי כל שביכולתי לפשט ולהנגיש את המידע שיש בידיי על הפרעת הקשב והטיפול בה, אך המידע בתחום הוא עצום, מורכב, ולא תמיד שקוף. להבנתי, נכון להיום, הספר שלפניכם משקף דעת מיעוט במחלוקת סבוכה. השתדלתי כמובן לבסס ולנמק כל טענה שמובאת בו, אך בסופו של יום, תוכן הספר משקף את עמדותיי והשקפתי שלי בלבד. אינני מייצג אף ארגון או קבוצה. זאת ועוד, הספר הוא ספר עיון ואין לראות בו ייעוץ רפואי קונקרטי ואישי, אפילו בחלקים שבהם אני מציע כיוונים מעשיים לפתרונות. החלטות מעשיות צריכות להיעשות בזהירות רבה בליווי מקצועי מתאים, בייחוד אם הן כרוכות בתרופות פסיכיאטריות. החלטות על התחלה או הפחתה של טיפול תרופתי יכולות להיות הרות גורל ולכל אדם יש נסיבות, אתגרים ומאפיינים ייחודיים משלו שמצדיקים ייעוץ פרטני (כך למשל, גמילה מתרופות יכולה להיות תהליך קשה, ממושך ואפילו מסוכן).

לצד האזהרה הזו, חשוב לי להזכיר גם את כללי האתיקה הרפואית, ובייחוד את כלל ההסכמה מדעת — ה־Informed Consent לכל התערבות רפואית באשר היא. מבחינה אתית, רופאים אינם יכולים להסתפק באישור סתמי של המטופל לביצוע התערבות רפואית. עליהם לוודא שלמטופל יש את המידע הדרוש לו (informed) על מנת להחליט באופן מושכל ובלי לחץ, האם כדאי לו להסכים לאותה התערבות.

על גבי הכלל הזה, שומה עלינו להזכיר את החובה המוסרית שיש לנו, אנשי המחקר, לספק לציבור בשקיפות ובהגינות מידע מקיף ומהימן, גם אם מידע זה אינו מתיישב עם הקונצנזוס (המדומה). זוהי הדרך הראויה בעיניי להשאיר בידי ההורים את החופש לבחור את המענה הקליני והחינוכי הטוב ביותר עבור ילדיהם וילדותיהם. פטרונות מדעית ורפואית צריכה להיות נחלת העבר, בייחוד לאור העובדה שלפטרונים הללו יש יותר מדי פעמים פטרונים משלהם ששורת הרווח שלהם לא תמיד הולמת את שורת הרווח הצנועה שאנו מבקשים לעצמנו ולילדינו (פרק 12).

כדרכם של מסעות־בין־כוכבים, אני לא יכול להבטיח שבמהלך הקריאה של הספר לא ניתקל בחורים שחורים של סטטיסטיקה ושיטות מחקר מעט מורכבות, שיגרמו אולי לחלק מהקוראים לכרוז: 'יוסטון, ווי האב א פרובלם'. מה שאני כן יכול להבטיח זה שהמסע יהיה מרתק, ולעיתים אפילו 'מפוצץ מוח' כמו שאומרים אצלנו בפריפריה, בִּסְפָר המדבר.

השתדלתי מאוד להמתיק את חוויית הקריאה באמצעות דוגמאות וסיפורים ולהותיר את השיטות והמונחים המסובכים יותר למיטיבי לכת בספרי המדעי.73 השתדלתי גם לארוג בפרקים השונים כמה מן התיאוריות החלופיות שהושמעו לאורך השנים על הגורמים החברתיים, הכלכליים והאבולוציוניים להיווצרותה של ה'הפרעה'. עשיתי זאת כדי שנוכל לנסות להסביר לעצמנו איך הגענו למצב הזה שבו כל כך הרבה ילדות וילדים מקבלים אבחנה פסיכיאטרית לכל החיים, אך תיאוריות אלו הן בעצם 'בונוס'.

מבחינה מדעית טהורה, תהליך ההפרכה אינו דורש הצעת הסברים חלופיים. להיפך, למחנה המיעוט שמבקר את תוקף ההפרעה יש במידה מסוימת יתרון מובנה על פני מחנה המאמינים בהפרעה, מפני שנטל ההוכחה רובץ על האחרונים (להרחבה, ראו בתקציר החלק הראשון ובחלק המסכם). כל שתהליך ההפרכה דורש זה להצביע על החורים בבלון הקונצנזוס ועל ה'פלסטרים' שהודבקו על החורים הללו (ראו בפרק 1), בניסיון נואש לשמור על האוויר החם שכלוא בו, שלא ידלוף לציבור.

זהו,

עכשיו החללית ממש מוכנה לשיגור.

הנסיך־הקברניט כבר הדליק את השלט המורה על הידוק החגורות וכדאי לכם גם ליישר את גב המושב, כי משפחת 'הקטן' ואנחנו הולכים לפתוח כאן תיבה סודית ולגלות בתוכה אמת בוגדנית — שהפרעת קשב היא לא סוכרת וגם לא מעצור של אופניים, ושתרופות פסיכיאטריות ממריצות הן לא אינסולין ובטח שלא משקפיים.