הורים יקרים! רגע לפי המרשם, רגע לפני התרופה, עצרו. חשבו ובדקו פעמיים, קבלו חוות דעת נוספת, קראו את הספר הזה, […]
ריטלין – הזווית הישראלית
רותם אליזרע, כתב הבריאות של ידיעות אחרונות
הפגישה התקיימה בצהרי היום בכיכר הבימה בתל-אביב. שלפתי שני שטרות של מאתיים ש'ח ושטר אחד של מאה ש'ח והעברתי לבחור שעמד מולי. בתמורה הוא נתן לי שקית ובתוכה עשרה כדורים של אדרל 30 מ'ג כל אחד. אין לי מושג מה השם של הבלדר אבל הכינוי שלו הוא 'מר בין בשמחה'. הכרנו כמה ימים קודם לכן באפליקציית העברת המסרים 'טלגרם'.
לא האמנתי שניתן להשיג בכזו בקלות תרופות לטיפול ב-ADHD. זכרתי מהימים שבהם הייתי סטודנט, שלפני תקופת המבחנים היו כאלו שתרמו כדורים מהמלאי שלהם לחברים בעת צרה, אבל גם אז זה היה בגדר 'הצנע לכת'. החלטתי לנסות ולראות אם אני – שלא סובל כלל ועיקר מהפרעות קשב וריכוז – יכול להשיג לעצמי כמה מ'כדורי הפלא'. העיקרון היה שלא משנה מה המינון או המחיר, אני חייב לנסות לשים את ידיי באופן בלתי חוקי על ריטלין או תחליפיו.
חברים המליצו לי להצטרף ל'טלגרם', לקבוצה המכונה 'שוק אופוריה – בית מרקחת'. בקבוצה ניתן למצוא סוחרים המציעים באופן בלתי חוקי תרופות מרשם כמו 'פרקוסט', 'ויאגרה', 'ליריקה' וגם תרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז כמו 'אטנט', 'אדרל', 'ריטלין' ו'קונצרטה'. שלחתי הודעה ל'מר בין בשמחה' – אחד הסוחרים שהציע להיפגש כבר באותו היום. באופן לא מפתיע, הוא לא התעניין מה הסיבה שאני רוצה לרכוש את התרופות ואם אני בכלל סובל מהפרעות קשב וריכוז. רק ביקש לוודא שהתשלום יתבצע במזומן.
הפגישה התקיימה כמה ימים מאוחר יותר. הדבר היחיד שהתבקשתי זה לשלוח את פרופיל הפייסבוק שלי וצילום סלפי. 'אני חייב לוודא שאתה לא שוטר סמוי', התנצל מר בין רגע לפני שקבענו להיפגש. 'נתקלת פעם בשוטרים סמויים?' שאלתי בתמימות, 'לא', השיב מר בין, 'הם אפילו לא עוצרים את אלו שמוכרים קנאביס בטלגרם, אבל אני לא לוקח סיכונים', הסביר.
הפגישה נמשכה דקות ספורות. מר בין לא נראה לחוץ או מבוהל, גם לא הסיט את המבט לראות אם מישהו עוקב אחריו או מצלם בסתר. הוא סירב לומר את שמו או לתת לי את מספר הטלפון שלו. אני מצידי לא התמקחתי על המחיר ושלפתי מהארנק 500 שקלים. מר בין העביר לי את השקית עם עשרת הכדורים ופנה לדרכו. 'רגע', עצרתי את הבלדר שנייה לפני ששב לרכב שלו, 'איך אני יכול לדעת שהכדורים שנתת לי אינם מזויפים?' שאלתי, 'אין לך ברירה אלא לסמוך עליי', הוא השיב. 'ועוד שאלה קטנה', ביקשתי מהבחור שעמד מולי חסר סבלנות 'אתה לא חושש מההשלכות שיכולות להיות לזה על הבריאות שלי? הרי אין לי מרשם ולא קיבלתי אבחון מהרופא, אין לך רגשות אשמה? המצפון שלך לא מציק לך?' התשובה שלו הותירה אותי חסר מילים: 'התפקיד שלי הוא למכור לך את התרופות. הבחירה שלך היא אם ליטול אותן או לא'. השיב, נכנס לחניון ונסע מהמקום.
הקלות שבה ניתן להשיג תרופות להפרעת קשב וריכוז באופן לא חוקי מטרידה. אבל נדמה שלא רק השוק השחור משגשג ופורח בשנים האחרונות, אלא גם השימוש החוקי בתרופות הכימיות לטיפול ב-ADHD הולך וצובר תאוצה.
בשנים האחרונות הפך הריטלין לדייר קבע בלא מעט בתים בישראל. תלמידים מקבלים אותו כדי להצליח לשמור על ריכוז בכיתה ולא להתפרע, סטודנטים צורכים אותו כדי לצלוח את תקופת המבחנים, וגם מבוגרים מקבלים מרשמים כדי להצליח לשמור על פוקוס. מנתונים של קופות החולים שפורסמו באוגוסט 2017 עולה שבארבע השנים האחרונות חלה עלייה של עשרות אחוזים במספר המרשמים לריטלין שהונפקו בקופות החולים.
ריטלין היא תרופה ממריצה של מערכת העצבים, המסייעת בטיפול באנשים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז. כדי לקבל מרשם יש לעבור אבחון, ובהמשך לחדש את המרשם אצל רופא המשפחה. בישראל – כמו בהרבה מדינות מערביות – השימוש ההולך ומתרחב בגלולה מתנהל בצל ויכוח ציבורי בשאלת נחיצותה, בעיקר עבור ילדים. לתרופה יש גם תופעות לוואי, בהן ירידה בתיאבון, כאבי ראש, נדודי שינה, אי-שקט, רעד ועצבנות. המתנגדים לתרופה טוענים שנטילת תרופות ממריצות כמו ריטלין לאורך זמן רב עלולה להוביל לתלות ולהתמכרות לתרופה. התומכים בטיפול סבורים שזה הפתרון היעיל ביותר לבעיות קשב וריכוז.
על פי נתונים של קופת חולים 'כללית' – קופת החולים הגדולה ביותר בישראל – חלה עלייה של 30 אחוזים במרשמים לריטלין בארבע השנים האחרונות. בקרב מבוטחי 'מכבי' – קופת החולים השנייה בגודלה המבטחת כרבע מאזרחי ישראל – חלה עלייה של כ-23 אחוזים. זהו זינוק מטאורי. ההערכה היא שבישראל כולה בפרק זמן זה חולקו כ-2 מיליון מרשמים. בשנת 2016 בלבד ניתנו בישראל למעלה ממיליון מרשמים לתרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז – אלו מספרים חסרי תקדים.
בקרב נשים העלייה חדה יותר מאשר בקרב הגברים, אך עדיין יותר גברים צורכים תרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז (326 אלף מרשמים בקרב מבוטחות כללית לעומת 579 אלף בקרב המבוטחים). במשך שנים היה מקובל גם בקרב הציבור הרחב וגם בקרב הקהילה המדעית שהפרעת קשב וריכוז היא תופעה נוירולוגית-תורשתית המאפיינת בנים וגברים בעיקר. בשנים האחרונות יותר ויותר מחקרים מצאו שגם נשים סובלות באותה מידה מהתופעה, ולכן יש זינוק משמעותי במספר המרשמים לנשים.
גם בשיעור המאובחנים נרשמה עלייה. על פי נתונים של שירותי בריאות 'כללית', בשנת 2016 אובחנו 8% מהילדים בגילי 12-6 (גילאי ביה'ס היסודי) עם הפרעת קשב וריכוז. לשם השוואה, בשנת 2012 האבחנה הופיעה בקרב כ-7% מהילדים בגילים אלו.
בגילי 18-13 (גילאי חטיבת הביניים והתיכון) האבחנה מופיעה בקרב כ-15% מהילדים בשנת 2016. מדובר בעלייה של כ-3%, שכן בשנת 2013 האבחנה הופיעה בקרב 12% מבני קבוצת גיל זו. בשנת 2016 בגילי 30-21 ניתנה אבחנת הפרעת קשב ל-10% מהמבוטחים בגיל הזה, ולשם השוואה בשנת 2012 הופיעה האבחנה בקרב כ-6% בקבוצת גיל זו.
מי היא בירת הריטלין? על פי שירותי בריאות כללית, העלייה הגדולה ביותר נרשמה במחוז דן (גבעתיים, ראש-העין, פתח-תקווה, אריאל ועוד), שם נרשמה עלייה של 46%, לאחר מכן מחוז הדרום (אשקלון, דימונה, באר-שבע, ועוד) עם עלייה של כ-42%. על פי הנתונים של קופת חולים מכבי, הזינוק הגדול ביותר הוא במחוז מרכז (תל-אביב, בני-ברק, יהוד, אלעד ועוד) עם עלייה של כ-28%, ובמקום השני – מחוז דרום עם עלייה של 26.5%.
'למרות שיש היום יותר מודעות לנושא של הפרעות קשב וריכוז, אני חושב שכמו בכל הפרעה התפתחותית אחרת, הורים לעיתים קרובות מתאבלים על העובדה שהילד שלהם הוא אינו ילד רגיל לאחר שהם מקבלים את האבחון שהוא סובל מ-ADHD', סיפר לי פעם בריאיון פרופ' ראסל בארקלי, אחד המומחים הגדולים בעולם בטיפול בהפרעות קשב וריכוז באחד מביקוריו בישראל. 'ההורים צריכים להסתגל למה שאנחנו מכנים בשפה המקצועית – הפרעה התפתחותית כרונית', הוא הוסיף, 'אולי האבל שחווים ההורים הוא אינו כה גדול כמו מוות של ילד או כמו במקרים שבהם מתגלות הפרעות חמורות יותר כמו אוטיזם ונכות אינטלקטואלית, אבל האבל שלהם הוא אבל לכל דבר. בתוך האבל הזה ההורים צריכים להכיל ולקבל את הילד. הם צריכים להתמקד במציאות הנוכחית – מה כן הילד שלהם, ולא מה הילד שלהם יכול היה להיות. אני יודע שאלו מחשבות שקשה להשתחרר מהן וזה לוקח זמן וגם לא בטוח שהמחשבות האלו עוברות אי-פעם לחלוטין, אבל האבל בהחלט דועך עם הזמן. לרוב זה קורה כאשר ההורים עוברים לטפל בצרכים של הילד שלהם'.
האם הטיפול הוא רק באמצעות תרופות? שאלתי, 'ודאי שלא', השיב פרופ' בארקלי, 'יש דרכים אחרות לטיפול. ניתן לעבוד עם הילדים על שינוי התנהגותי, תוך התאמת תוכניות הלימודים בבתי הספר. גם לפעילות גופנית יש חשיבות גדולה. מובן שיש צורך לבצע הדרכות על ידי אנשי מקצוע להורים ולמורים ולהסביר להם איך להתאים את הטיפול לכל ילד באופן ספציפי'.
אז למה בישראל יש עלייה גדולה במתן מרשמים לריטלין? כי זו הדרך הקלה ביותר. רבים מההורים מעדיפים לבחור את הפתרון בדמות שימוש בתרופות כימיות במקום לנסות תהליכים, ללמד את הילד להקשיב, להתאזר בסבלנות ולהירגע. 'אני מודה שאין לי באמת את הזמן לשבת עם הילד שלי ולנסות פתרונות אחרים', סיפרה אמא של תלמיד בבית ספר יסודי ממרכז הארץ שקיבלה את ההמלצה של המורה ושלחה את בנה לאבחון שבסופו התחיל טיפול בריטלין. 'אני עובדת כל יום עד מאוחר, וכשהיועצת החינוכית בבית הספר סיפרה לי שהבן שלי מתקשה להתרכז בלימודים והציונים שלו נמוכים, חיפשתי את הדרך הקלה ביותר לתת לזה מענה מהיר ויעיל', מודה האם. 'המון ילדים של חברים שלי לוקחים טיפול תרופתי ולא חשבתי שיש עם זה בעיה. אבל כשהתחילו אצלו תופעות הלוואי כמו הפרעות בשינה, אובדן תיאבון ואפאטיות, הבנתי שמשהו לא בסדר. לילד שלי יש הפרעות קשב וריכוז, אבל הפתרון התרופתי לא מתאים לו. דווקא השיטה של מתן חיזוקים חיובים ושליליים ושיטות טבעיות יותר הצליחו לגרום לו לתפקד טוב יותר. הוא הצליח יותר להיות מרוכז וממוקד במשימה ושמר על קשב משמעותי לאורך זמן', מספרת האם. 'אני חושבת שאם הייתי מנסה להשקיע בפתרונות האלו מלכתחילה, הייתי חוסכת מהילד שלי את תופעות הלוואי הקשות. אני מודה ומכה על חטא שהיה קל יותר לדחוף לו תרופה ולקוות שזה יצליח, אבל זה לא מתאים לכל אחד ובטח לא צריך להיות האופציה הטיפולית הראשונה'.
'ריטלין, קונצרטה או אדרל הן תרופות מצוינות, אבל הן מתאימות במקרים קשים ויוצא דופן', סיפרה יועצת חינוכית בבית ספר באזור השרון, שם יש שיעור גבוה של תלמידים הנוטלים באופן קבוע תרופות לטיפול ב-ADHD. 'יכולות להיות מגוון רחב של בעיות שעלולות לגרום לילדים לאי-שקט או הידרדרות בלימודים, אך ליועצות בבתי הספר יש יד קלה על ההדק כאשר הן מפנות ילדים לאבחון. במקום לעשות בירור מעמיק, הן ישר ממליצות ללכת על הפתרון בטיפול תרופתי', היא מוסיפה. 'לא נותנים צ'אנס לטיפול אלטרנטיבי כי תהליך של שינוי הוא תובעני, ארוך וסיזיפי. שינוי ההתנהגות של הילד מצריך גם אותנו – המורים, ההורים והיועצים – לשנות את הדרך שבה אנחנו מתנהלים עם הילד ואת הדרך שבה אנחנו מגיבים להתנהגות שלו. מדובר בתהליך לא פשוט – לא לילד ולא למבוגר, ולכן קיימת נטייה טבעית לפנות לטיפול תרופתי ולקוות שמשם תבוא הישועה'.
לפני כמעט 20 שנה הוקמה ועדה בין-משרדית בראשות פרופסור אשר אור-נוי, לדיון בבעיות שיש במערכת החינוך בכל הקשור לאבחון ילדים עם הפרעת קשב וריכוז ולטיפול בהם ובחוסר הבהירות בדבר הגופים המאבחנים ותהליך האבחון. הוועדה מצאה כי 'מערכת החינוך מתקשה להתמודד עם התופעה בגלל מחסור במשאבים לטיפול ותת-תקינה בשירותים הפסיכולוגיים ובשירותי הרווחה שאינם מאפשרים לתת מענה הולם'. אך אף שחלפו שני עשורים מאז פרסום המסקנות – כמעט כלום לא השתנה.
אבל לא רק ילדים נוטלים תרופות לטיפול ב-ADHD. גם סטודנטים וצעירים מנסים להשיג ריטלין או קונצרטה, בעיקר לפני תקופת הבחינות. חלק מהסטודנטים זקוקים לתרופות כדי להצליח להתרכז ולהגיש את המטלות האקדמיות, אבל רבים אחרים משתמשים בתרופות מתוך הנחה שהדבר יסייע להם להתרכז ולהוציא ציונים טובים יותר.
בשנת 2017 ד'ר ורד נאמן-חביב וד'ר חגית בוני-נח מהמחלקה לקרימינולוגיה באוניברסיטת אריאל ערכו מחקר במטרה לבחון את השימוש בתרופות לטיפול ב-ADHD ללא מרשם רפואי בקרב סטודנטים. במחקר השתתפו כ-800 סטודנטים לתואר ראשון בפקולטות למדעי החברה והרוח משלוש אוניברסיטאות גדולות ומכללה אחת במרכז הארץ.
החוקרות הגיעו למסקנה כי 19.3% מהמשתתפים נטלו ריטלין או תרופות ממריצות אחרות. כלומר כמעט אחד מכל חמישה סטודנטים נוטלים ריטלין או קונצרטה. 7.2% מהסטודנטים צרכו את התרופות ללא מרשם ובאופן לא חוקי. כמחצית מהסטודנטים כלל לא ידעו כי ריטלין מוגדר כסם ממריץ שנטילתו ללא מרשם מוגדרת כעבירה על החוק, בדומה לשימוש בסמים לא חוקיים.
באגף האכיפה במשרד הבריאות מבצעים מפעם לפעם מבצעי אכיפה בפיצוציות ובקיוסקים שבהם מתעורר החשד שאלו מוכרים ריטלין ותרופות מרשם נוספות באופן לא חוקי. בעבר היה קשה למצוא קיוסקים שמוכרים תרופות לטיפול ב-ADHD ומבצעי האכיפה היו ממוקדים בעיקר כדי לתפוס ולעצור את מכירת 'סמי הפיצוציות'. אולם בשנים האחרונות הבינו במשרד הבריאות שיש תופעה הולכת וגדלה של פיתוח חומרים סינטטיים במעבדות פיראטיות, ומכירה של תרופות נרקוטיות מזויפות או באופן לא חוקי. אולם כמות הפשיטות והמעצרים כנגד היצרנים והמוכרים של התרופות האלו מועטה עד לא קיימת.
חלק מהסטודנטים מצליחים לרכוש את התרופות באופן לא חוקי בעשרות ולעיתים במאות שקלים לכדור. חלקם מעדיפים ללכת לאבחון ולקבל באופן חוקי את התרופות. כיום אבחון יכול להתבצע על ידי הערכה קלינית ושאלון אבחון. בחלק גדול מהמקרים נשלח המטופל לאבחון באמצעות שאלון ממוחשב – המכונה מבחן TOVA. במהלך הבדיקה הנבדק יושב מול מסך מחשב, כאשר הוא מחזיק בידו לחצן. על המסך מופיעה נקודה קבועה שמשמשת כנקודת ייחוס לגירויים שיופיעו על המסך. מדי מספר שניות מופיע על המסך ריבוע לבן. לפעמים הריבוע מופיע מעל הנקודה, ולפעמים מתחתיה. כאשר הנבדק מזהה שהריבוע מופיע מעל הנקודה עליו ללחוץ פעם אחת על הלחצן. לעומת זאת, כאשר הריבוע מופיע מתחת לנקודה, אסור לו ללחוץ על הלחצן. 'היה מאוד פשוט לעבור את המבחן ולקבל את המינון הגבוה ביותר של ריטלין', מספר סטודנט לממשל ודיפלומטיה באחת המכללות הגדולות בישראל. 'בכל פעם שאסור היה ללחוץ על הלחצן על פי ההנחיות, הייתי לוחץ וככה אובחנתי כסובל מהפרעת קשב וריכוז בדרגה החמורה ביותר. כבר אחרי כמה ימים קיבלתי מרשם לריטלין. אני האחרון שאפשר לומר שהוא סובל מהפרעות קשב וריכוז, אבל התרופות האלו מסייעות לי לשבת 10 שעות בלי להרים את הראש מחומרי הלימוד לפני הבחינה', הוא מספר. 'אפשר למצוא באינטרנט הנחיות מפורטות איך לצלוח את המבחן ולקבל מינונים מקסימליים של התרופות לטיפול ב-ADHD. אני יודע שאומרים שזה יכול להיות מסוכן, אבל אני לוקח את זה רק לפני בחינות'.
גם במכונים יודעים שלא מעט מההמלצות שהם מנפקים אינן משקפות בהכרח את מצבו הרפואי של הנבחן. בשנים האחרונות תחום הפרעות הקשב בישראל נעשה מסחרי ומכוני אבחון צצים כפטריות לאחר הגשם. אין בכך לטעון שהמכונים האלו פועלים באופן לא מקצועי, אולם ברור וגלוי לכול שככל שיותר אנשים יאובחנו, כך המכונים האלו ירוויחו יותר. מחירה של בדיקה שכזו מוערך במאות עד אלפי שקלים, תלוי בסוג הביטוח של הנבחן, ומדובר בתעשייה שמגלגלת מיליוני שקלים בשנה.
קיימת חשיבות רבה לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. השימוש בתרופות יכול להיות יעיל בחלק מהמקרים, וזו אופציה שיש לשקול אותה במכלול האפשרויות להתמודדות עם ADHD. עם זאת, ישנה עלייה – בעיקר בשנים האחרונות – בשימוש בטיפולים התרופתיים מפני שזו הדרך הקלה, הפשוטה והנוחה ביותר להתמודדות וזאת מבלי שנעשה ניסיון או מיצוי של אפשרויות אחרות. אני סבור שלעיתים הבחירה הזו עלולה לגרום לנזק – לטווח הקרוב והארוך – הרבה יותר מהתועלת. כדאי לשים לב לכך שקצב עליית האבחונים והשימוש בתרופות הוא מהיר מאוד, 30% בארבע שנים. לו היה מדובר במחלה אמיתית היא כבר הייתה זוכה להגדרה של מגיפה. מצב זה מחייב התייחסות רצינית של הציבור בישראל, כדי לעצור את גלגלי המגיפה של שימוש באבחונים וטיפולים שלא לצורך.
אין עדיין תגובות